儿童健康体检表（ 检查日期 年 月 日 个月零 天 ）体重 kg 评价（ ） 身长 cm 评价（ ）营养状况：眼部异常：（眼位异常） 视力：右（ ）左（ ）其它：有 无 可疑（ ）耳部异常（听力障碍 其它）：无 有可疑（ ）扁桃体异常：淋巴结异常：健康：需要观察（心、肺、肝、脾） 龋 齿 牙 齿 状 况需治疗的龋齿：无 有（ 颗）牙齿清洁度：清洁 一般 不洁牙龈、粘膜：无异常 有（ ）咬合畸形：无 需注意（ ）化验检查 血红蛋白 g/l指导事项：预防接种证查验 合格 补种疫苗：检查单位： 检查者签名： 家长签名：儿童入托儿所、幼儿园健康检查表姓名 性别 出生日期麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核既往疾病史 其他疾病 过敏史家人邻居有无传染病 发病日期体重 评价 身高 评价左 左 皮 肤眼右耳右 扁桃体数目牙龋齿心肺 腹肝脾 肛门、外生殖器 其它体 格 检 查佝偻病血红蛋白 肝功能胸部 X 光 乙肝表面抗原辅 助 检 查其 它医生意见 检查单位盖 章医生签名 检查日期
