徐州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_申请时间_徐州市劳动和社会保障局印制填写说明一、该表( 申请表共四页) 用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售 药店填写申请定点 资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：（1）药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件； （2）药品经营质量管理规范（GSP）认证证书及复印件；（3）社会保险登记证及复印件; 所有人员参加社会保险的证明材料；（4）执业药师等药学技术人员资格证书、注册证原件及复印件； （5）人员名册及劳动合同或聘用合同的复印件；（6）药监培训合格证（上岗证）复印件； （7）工作人员有效期内的健康证明材料； （8）药品经营品种价格清单及上三年度业务收支情况表；（9）一年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；（10）计算机设备清单；（11）药店管理各项规章制度；（12）定点零售药店概况（附：方位图、内部平面图、建设部门或房管部门房屋面积证明、 500 米服 务半径内参保人员数量）；（13）建设或房管部门出具的房屋面积证明材料及复印件；房契或租房协议及复印件；街道居委会出具的关于经营地点证明材料。（14）劳动保障行政部门规定的其它材料五、以上材料需要制作材料目录并装订成册（一式三份）。
