1锡林浩特市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位：申请时间：锡市人力资源和社会保障局统一印制2药店名称营业执照号 法人代表所有制形式 邮政编码单位地址联系人 联系电话药品许可证号单位开户银行及账号药学技术人员数 其中：高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人营业人员数其他人数人员构成合计申请内容（申请单位印章）年 月 日3填 写 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点定点资格的意向。三、最后一栏由市医管股负责填写。四、零售药店向市医管股提交申请书时，要附以下材料：1、药品经营企业许可证、合格证及企业营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明劳动保障行政部门审核意见（ 印章 ）年 月 日4材料。
