1、1重庆市医疗保险定点零售药店申请书申 请 单 位申 请 时 间 年 月 日重庆市社会保险局统一印制2药店名称营业执照注册号药品经营许可证号GSP 认证证书编号所有制形式药店负责人 联系电话法定代表人 是否独立 法人 是（ ）否（ ）医保分管领导 姓名 联系电话负责人 联系电话医保职能部门 专职人数 兼职人数药店地址 邮政编码营业面积 平方米 仓储面积 平方米单位开户银行及帐号高级职称 中级职称 初级职称药学技术人员数 人 人 人营业人员 人其他人员 人人员构成合计 人姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号药师配置情况3药店经营范围品种类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合
2、计医保经营 药品品种情况自费24 小时服务方式 夜间小窗口（ ）夜间营业 （ ）自动售药机（ ）其他： 是否 24 小时药师值班 是（ ）否（ ）年度 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 销售额合计上二年度销售情况是否经营中药饮片 是（ ）否（ ）近三年内有无药品质量方面的违法行为 有（ ）无（ ）总人数（人） 应参保人数（人） 实际参保人数（人） 参保率工作人员参加社会保险的情况上级公司名称 上级公司地址申报内容法人代表签字： （单位公章）年 月 日申报当事人姓名联系电话4（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）食 品药 品监 督管 理部 门证 明签字（公章）：年 月 日物 价部 门证 明备注签字（公章）：年 月 日注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指重庆市基本医疗保5险、工伤保险和生育保险药品目录 （以下简称药品目录 ）所列的处方药品种数， “医保非处方药品种数” 是指药品目录所列的非处方药品种数。 “自费”是指除药品目录外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。
