1、1定点零售药店申请书申 请 单 位 :宁 夏 通 润 医 药 连 锁 四 分 店申 请 时 间 ： 2014 年 09 月 27 日2药店名称 宁夏通润医药连锁有限公司四分店营业执照注册号 640205300003876药品经营许可证号宁 CB9524079GSP 认证证书编号所有制形式 零售连锁药店负责人 贺华 联系电话 15009525444法定代表人 贺华 是否独立 法人 是（ ）否（ ）医保分管领导 姓名 联系电话负责人 联系电话医保职能部门 专职人数 兼职人数药店地址 宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一楼 邮政编码 753200营业面积 220 平方米 仓储面积 无此项单位开户银行及帐号
2、 单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行高级职称 中级职称 初级职称药学技术人员数 无 无 2 人营业人员 2 人其他人员 无人员构成合计 4人姓 名 性 别 年 龄 技术资 格 发证日期 证书编号贺华 男 36 药师 2008.08.12 080991030孙玲 女 34 药师 2013.12.25 13994502药师配置情况3药店经营范围处方药、非处方药：中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、中药饮片、中成药。品种类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计医保 500 800 1300经营 药品品种情况自费 100 300 40024小时服务方式 夜间小窗口（） 营业
3、（ ）自动售药机（ ）其他： 是否 24小时药师值班 是（ ）否（ ）年度 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 销售额合计2012 0万元 0万元 0万元 0万元上二年度销售情况 2013 0万元 0万元 0万元 0万元是否经营中药饮片 是（ ）否（）近三年内有无药品质量方面的违法行为 有（ ）无（ ）总人数（人） 应参保人数（人） 实际参保人数（人） 参保率工作人员参加社会保险的情况4人4人3人80%上级公司名称 宁夏通润医药连锁有限公司 上级公司地址 惠农区尾闸镇尾闸村和平路口富利达工贸公司办公楼申报内容医疗保险定点零售药店。法人代表签字： （单位公章）年 月 日申报当事人姓名贺华 联系电话150095254444（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）食 品药 品监 督管 理部 门证 明签字（公章）：年 月 日物 价部 门证 明备注签字（公章）：年 月 日5注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录以下简称药品目录 ）所列的处方药品种数， “医保非处方药品种数” 是指药品目录所列的非处方药品种数。 “自费”是指除药品目录外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。
