附件：1亳州市参保人员转诊转院申请表姓名 性别 年龄 身份证号码 科别 床位 单位 电话病情摘要： 科室会诊意见：目前诊断： 转往原因： 转往医院： 科主任签名：床位医师： 年 月 日 年 月 日患者或委托人意见： 签字： 年 月 日参保单位意见： 年 月 日定点医院审批意见： 年 月 日医保经办机构报备： 年 月 日附件：2亳州市参保人员异地治疗核对表姓名 性别 年龄 单位名称 转诊医院名称 医院级别 床位号 病区或科室 住院或门诊号 患者身份证号码 参保人联系电话 医疗保险卡号 医院治疗科室电话 入院诊断 出院诊断 病情摘要：科室主任签名： 经治医师签名：年 月 日 年 月 日转诊医院医保办（或治疗科室）确认盖章经核对、确认、左边身份证复印件与治疗患者一致。（请压印在左边身份证复印件上）身份证复印件粘贴处年 月 日说明:亳州市参保人员转外异地治疗时，请治疗医院协助认证填写此表。
