药品变更配送企业申请表填表日期： 年 月 日药品名称 药品规格生产企业 申请人联系电话 申请表编号变更配送原 因原配送企业意 见 签字（盖章）年 月 日新配送企业意 见 签字（盖章）年 月 日药 库意 见 签字：年 月 日分管院领导意 见 签字：年 月 日采购执行网上变更配送情 况 签字：年 月 日
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