1、消化道溃疡,西藏自治区第三人民医院 李桂蓉,创新发展 救死扶伤 团结拼搏 赤诚为民,西藏自治区第三人民医院,消化性溃疡 主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关,故称消化性溃疡 。类型胃溃疡（GU）十二指肠溃疡（DU)溃疡-黏膜缺损超过黏膜肌层。,概 述,西藏自治区第三人民医院,流行病学,1.人口中约有10在其一生中患过本病。 2.临床上DU较GU多见，据我国资料，二者之比约为3：1。 3.本病男性较多，男女之比为34 ：1。 4.发病年龄以青壮年为最高。 5.DU发病早，GU患者的平均发病年龄比DU患者约大10年。 6.具有家族性， O型血多见,西藏自治区第
2、三人民医院,胃、十二指肠黏膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇和其他有害物质的侵袭。因此本病的病因和发病机理十分复杂，概括起来说溃疡的形成是由于胃、十二指肠黏膜的自身防御修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致。,病因和发病机制,西藏自治区第三人民医院,西藏自治区第三人民医院,胃酸分泌过多、幽、胃粘膜保护作用减弱是引起消化性溃疡发病的关键门螺旋杆菌感染环节。,消化性溃疡发病示意图,西藏自治区第三人民医院,幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌，产生大量高活性尿素酶，对胃十二指肠黏膜的致病作用，对胃黏膜侵袭力，尿素酶分解尿素产氨，产生细胞外蛋白酶，引起免疫反应，毒素作用
3、,西藏自治区第三人民医院,常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率5070%，根除HP后复发率为5%。,西藏自治区第三人民医院,胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶原 胃蛋白酶（PH4，失活） 胃酸分泌增加的因素壁细胞总数（PCM）增多壁细胞对泌酸刺激物的敏感性增强胃酸分泌的抑制性调节发生缺陷迷走神经张力增高,西藏自治区第三人民医院,非甾体抗炎药（NSAID)：吲哚美辛、阿司匹林,NSAID是引起溃疡常见的独立病因，其损害包括：,局部作用:直接损伤粘膜,系统作用主要是抑制环氧合酶（COX）抑制COX,导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对黏膜有保护作用,西藏自治区第三人民医院,其它危险因素,大约有20 50 的DU患者
4、有DU家族史。 DU患者的一级亲属DU的发病率是一般人群的3倍.,H.Pylori感染的“家庭聚集”现象,“遗传因素”受到挑战,西藏自治区第三人民医院,一、吸烟,吸烟可增强侵袭性因子对粘膜的损害作用。它增加胃酸分泌，减少十二指肠HCO3-分泌。,吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高。吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症的发生率。,西藏自治区第三人民医院,如紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动和黏膜血流调控等，可引起溃疡的形成。临床上PU多见于脑力劳动者，体力劳动者发病相对较少；城市多于农村；战争时期多于和平时期。,西藏自治区第三人民医院,三、饮食,酒、浓茶、咖啡
5、和某些饮料能刺激胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纤维素的食物及服用维生素A 可降低溃疡的发生。,西藏自治区第三人民医院,四、遗传因素,少数PU患者有家族史，传统观念认为有家族史者发病率是一般人的3倍；“O”型血人群发病率可高出40%。但在“HP时代”，遗传因素的重要性受到挑战，认为HP感染有“家族聚集”现象；“O”型血者细胞表面表达更多的粘附受体，两者均与HP感染有关。尽管存在这种现象，遗传因素的致病作用不能否定。,西藏自治区第三人民医院,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）。GU 85%发生于胃窦小弯、胃角。同一部位有2个以上的溃疡称为多发性溃疡。胃、十二指肠同时有溃
6、疡称为复合性溃疡形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。直径大于2cm称为巨大溃疡。,西藏自治区第三人民医院,演变与转归,修复愈合，一般需48周。溃疡发展损伤血管上消化道出血。溃疡穿透浆膜穿孔。若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡。溃疡疤痕收缩或浆膜层与周围组织粘连病变部位畸形和幽门狭窄幽门梗阻（反复溃疡所致）。胃溃疡可以恶变（1%以下）,西藏自治区第三人民医院,临床表现,症状 主要症状-腹痛 上腹部：钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样不适感 上腹痛的三大特点：慢性、周期性、节律性。餐
7、后痛，畏食 GU：进餐后1/2h，腹痛-缓解-进餐 空腹痛，午夜痛，频食 DU：进餐-缓解-腹痛-进食,意义： 提示诊断 规律改变与并发症,西藏自治区第三人民医院,伴随症状： 部分病人无典型、规律疼痛表现为一种比较模糊上腹隐痛不适，伴有上腹部胀满、食欲不振、嗳气、反酸等症状，又称为消化不良，以GU多见。体征：活动期上腹部压痛点。,西藏自治区第三人民医院,其它类型的消化性溃疡 （一）,1. 无症状型溃疡 15%无明显症状，作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现。以老年人及服用NSAIDs多见。,2. 老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于胃体上部。易并发大出血，常难以控制
8、。易误诊为胃癌。,西藏自治区第三人民医院,3. 幽门管溃疡 餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻、出血和穿孔。,幽门可见，类圆形，呈开放状态，粘膜充血水肿，可见大小约1.0cm1.2cm溃疡，溃疡表面覆盖黄白色坏死苔，周边充血水肿，色泽红。,其它类型的消化性溃疡（二）,西藏自治区第三人民医院,4. 球后溃疡 约占消化性溃疡的5溃疡多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，内科治疗效果较差。易并发出血。 5. 复合性溃疡 约占消化性溃疡的7。幽门狭窄的发生率较高。出血的发生率高达30 50，出血多来自胃溃疡。,其它类型的消化性溃疡（三）,西藏自治区第三人民医
9、院,6. 巨大溃疡 巨大溃疡指X 线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2cm者，巨大十二指肠溃疡多数位于后壁，已发展为穿透性，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部，巨大溃疡并不一定都是恶性的。,7.儿童期溃疡 多见于学龄儿童 ，腹痛多在脐周，时常呕吐，随着年龄的增长，表现和成人接近。溃疡多发生于食管下段，多为单发， 约10为多发。,其它类型的消化性溃疡（四）,西藏自治区第三人民医院,8. 难治性溃疡：经正规治疗而溃疡未愈合者，可能因素为病因尚未祛除，如仍有HP感染，继续服用NSAIDs等至溃疡药物穿透性溃疡特殊病因：如克罗恩病，促胃液素瘤4）、某些疾病及药物影响抗药物吸收或药效价降低,其它类型的消化性溃疡（
10、五）,西藏自治区第三人民医院,误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤不良因素存在 吸烟、酗酒及精神应激等,其它类型的消化性溃疡（五）,西藏自治区第三人民医院,并发症：出血穿孔幽门梗阻癌变,西藏自治区第三人民医院,一、出血表现：出血量小 OB+，黑粪出血量大 呕血伴循环障碍出血量估计：OB+ 出血量5-10ml/日黑粪 出血量50-100ml呕血 出血量250-300ml全身症状 出血量400-500ml周围循环衰竭 出血量1000ml半小时内出血1500ml时，发生休克,西藏自治区第三人民医院,十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm1.4cm的红褐色出血痂，周边仍有鲜红色血液溢出，球后环形皱襞清晰可见，
11、未见病变及出血。,西藏自治区第三人民医院,呕血,黑粪,西藏自治区第三人民医院,二、穿孔,溃破如腹腔引起弥漫性腹膜炎 呈突发剧烈腹痛，剧烈而加剧，先出现上腹疼，后全腹，体征有腹壁板状腹，压疼、反跳痛、肝浊音界消失，部分出现休克。溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官、如肝、脾等（穿透性溃疡）发生较慢，改变规律，变得顽固而持续，如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高,西藏自治区第三人民医院,二、穿孔,穿入空腔器官形成瘘管 十二指肠球部溃疡可以穿破胆总管，胃溃疡可穿破十二指肠或横结肠，可通过钡餐或CT检查确定,西藏自治区第三人民医院,腹膜腔内积气，且随体位改变而游动，此称游离气体（free air）,
12、西藏自治区第三人民医院,三、幽门梗阻,大多由十二指肠溃疡引起，但也可见于幽门及幽门管溃疡。 表现：上腹饱胀不适、疼痛，餐后加重，可见蠕动波，有恶心呕吐，大量呕吐后症状暂时缓解，呕吐物含发酵酸性宿食，无胆汁。清晨胃内有震水音。,西藏自治区第三人民医院,四、癌变,胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不超过1，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。,西藏自治区第三人民医院,。,西藏自治区第三人民医院,胃角溃疡癌变,西藏自治区第三人民医院,内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿.对区别良、恶性溃疡具有重要价值
13、，可作病检和HP检测，是发现早期胃癌的重要手段。,西藏自治区第三人民医院,幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR。非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13CUBT、14CUBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验。,X线钡餐了解胃肠功能胃镜禁忌者不愿接受胃镜及没有胃镜时气钡双重影能较好的显示胃肠形态，但效果仍比胃镜差X线影为龛影，间接征象为局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹及畸形,粪便隐血了解有无合并出血,西藏自治区第三人民医院,血清促胃液素(胃泌素）测定血清促胃液素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃液素高
14、；胃酸高，促胃液素低,西藏自治区第三人民医院,病史与主要症状可作出初步诊断x线钡餐可发现龛影确诊80%-90%有阳性发现直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊的依据内镜检查和 黏膜活检可以确诊,西藏自治区第三人民医院,十二指肠球部溃疡,西藏自治区第三人民医院,西藏自治区第三人民医院,胃体溃疡,西藏自治区第三人民医院,1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理能收效溃疡型症状酷似PUX线、内镜检查为阴性结果,西藏自治区第三人民医院,2. 慢性胆囊炎和胆石症：疼痛
15、与进食油腻有关 疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸等对不典型病例通过B超、内镜或ERCP检查区别,西藏自治区第三人民医院,3. 胃癌：病史较短，病情呈进行性、持续性发展，可有上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，溃疡常大于2.5cm，必须借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能可靠判断良、恶性溃疡，对GU患者要加强随访,西藏自治区第三人民医院,4. 促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,西藏自治区第三人民医院,治 疗,消除病因 解除症状
16、愈合溃疡防止复发避免并发症,西藏自治区第三人民医院,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID,西藏自治区第三人民医院,二、药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除HP,西藏自治区第三人民医院,抑制胃酸药物,H2受体拮抗剂,西藏自治区第三人民医院,PPI,西藏自治区第三人民医院,保护胃黏膜药物,西藏自治区第三人民医院,抗菌药物,西藏自治区第三人民医院,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂或铋剂+二种抗生素 奥美拉唑40mg/日 +克拉霉素1000mg/d +阿莫西林1.0/d枸橼
17、酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者维持治疗问题：无统一意见抗HP治疗后复查：1月,西藏自治区第三人民医院,暂停或减少NSAID剂量检测HP感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI进行治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治疗者，同时服用抗PU药：PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用,溃疡复发的预防（一）,西藏自治区第三人民医院,溃疡复发的预防（二）,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等溃疡复发频繁，应排除促胃液素瘤重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复
18、发的措施：一个疗程后，奥美拉唑10mg/d每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药方法，以减少复发，预防并发症，维持治疗36个月或更长。,西藏自治区第三人民医院,PU治疗的策略（一）,区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗12周抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等决定,西藏自治区第三人民医院,PU治疗的策略（二）,维持治疗：愈合后可停药，但对反复溃疡复发者，祛除其他因素及HP阴性，可给予维持治疗，H2受体拮抗剂及PPI，短者3-6月，长1-2年或更长。,西藏自治区第三人民医院,PU手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变,西藏自治区第三人民医院,
