1、,消化道应激性溃疡,2018/10/14,woo hui,概念 发病情况 临床表现 预防 治疗,2018/10/14,woo hui,2,概念,2018/10/14,woo hui,3,2018/10/14,woo hui,4,应激状态,胃粘膜,急 性,多发性,浅表性,糜烂,浅溃疡,2018/10/14,woo hui,5,2018/10/14,woo hui,6,应激源 （生物、理化、心理、社会性刺激）大脑,肾上腺髓质,肾上腺素,去甲肾上腺素,垂体,前叶,后叶,支气管扩张 心肌收缩 心率血压 扩瞳、出汗 代谢耗氧 糖原分解,皮肤 肾脏 周围血管 苍白 肾素分泌 血管收缩 发冷 血管紧张素 血
2、压,ACTH,肾上腺皮质,盐皮质激素 钾排泄 钠再吸收,糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成,抗利尿激素,水潴留,下丘脑,2018/10/14,woo hui,7,应激性溃疡(SU)的定义,严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等,应激相关性粘膜病：Stress Related Mucosal Diease SRMD应激相关性糜烂综合征：Stress Related Erosive Syndrome SRES,2018/10/14,woo hui,8,2018/10/14,woo hui,9,病 理,急性胃粘膜糜烂 上皮剥脱 炎性渗出物覆盖 中性粒
3、细胞浸润急性溃疡 大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主 点状出血 点状脓性病灶 Pit Abscess,2018/10/14,woo hui,10,应激、非应激溃疡,应激 非应激(PUD) 多发性，表浅 单个，深在 胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 胃远端/十二指肠 急性 慢性 无症状（大多数） 有症状,应激性粘膜损伤不包括静脉曲张导致的出血以及来自下消化道的出血，静脉曲张或非SRMD病变是临床上频繁发生大出血的常见原因，针对应激性溃疡的预防性治疗不能预防这类出血。,2018/10/14,woo hui,11,发病情况,2018/10/14,woo hui,12,流行病学,1969年，研究人员在对150例重
4、症患者的尸检中发现有7例患者在胃底部粘膜处存在局灶病变。在之后的一些内窥镜研究证实，发病24小时的危重病人有74-100存在应激相关的粘膜糜烂和上皮下的出血（图1a）。这些病灶通常是浅表和无症状的，但可以延伸到粘膜下层和肌层，侵蚀较大血管引起临床显性出血（图1b）。,2018/10/14,woo hui,13,2018/10/14,woo hui,14,2018/10/14,woo hui,15,ICU病例,粘膜病变(内镜检查) 52%100%胃液隐血 occult 35%100%明显出血 overt 2%6%大量严重出血 1.5% 死亡率 50%80%,“ICU内危重症患者消化道出血的发生率
5、比较低，其对患者预后的重要性尚不明确，而在ICU中对患者进行应激性溃疡的预防却十分普遍”,2018/10/14,woo hui,16,2018/10/14,woo hui,17,发病机制,消化性溃疡有一定相似之处，有其独特发病特点,消化性溃疡发病机制： 1、胃粘膜防御机能削弱 2、损伤因子作用相对增强 3、神经内分泌失调,2018/10/14,18,woo hui,2018/10/14,woo hui,19,分泌,动力,粘膜屏障,Szabo 溃疡病三角（1984）,遗传/解剖因素,神经内分泌,血管因素,2018/10/14,woo hui,20,一、中枢神经系统兴奋性增高,下丘脑前部迷走神经系
6、统 下丘脑后部交感神经系统 下丘脑后部垂体肾上腺系统,2018/10/14,woo hui,21,二、胃粘膜屏障损伤,胃腺 壁细胞 盐酸 HCL主细胞 胃蛋白酶胃粘膜屏障 H+梯度 107 粘膜 表皮细胞 碳酸酐酶 HCO3- 胃液 杯状细胞 粘液30-50mg/ml 糖蛋白胶体厚度 0.5mm（粘膜上皮细胞更新率3天/次）,倍,2018/10/14,woo hui,22,三、胃酸 H+,H+逆行扩散 胃壁内酸化PH7.2 胃粘膜正常 胃壁PH6.5 急性胃粘膜损伤H+组织胺释放 胆碱能神经胃酸、蛋白酶分泌毛细血管通透性粘膜表皮细胞HCO3清除H+能力,1、前列腺素PG介导防卫系统 2、细胞炎
7、性介质 3、肥大细胞：组织胺、肝素、白三烯、血小板活化因子,2018/10/14,woo hui,23,四、代谢产物,五、胆盐,胃粘膜电位差 胃粘膜通透性 H+Na+粘膜内扩散 粘膜上皮细胞脂质溶解,2018/10/14,woo hui,24,六、幽门螺杆菌（HP）感染,与SRMD发病无关,2018/10/14,woo hui,25,2018/10/14,woo hui,26,2018/10/14,woo hui,27,2018/10/14,woo hui,28,粘膜损伤因素危险因素（Risk Factor）,呼吸衰竭 凝血病 低血压 脓毒血症 重大手术,严重创伤 肝衰竭 肾衰竭 多器官衰竭,
8、2018/10/14,woo hui,29,独立危险因素,呼吸衰竭 呼吸机48小时凝血病2252例ICU病例 1.5% 1405例（无呼、凝）（2 ） 0.1%847例（有呼、凝）（31） 3.7%Cook DJ Reeve BK Guy GHN Eug J Med 1994 .330, 377-381,明显出血率,2018/10/14,woo hui,30,Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal Bleeding,Simple Regression Multiple Regression,Risk Factor Odds
9、Ratio P Value Odds Ratio P Value,Respiratory failure 25.5 0.001 15.6 0.001 Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001 Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08 Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17 Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27 Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26 Enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99 Glucocorticoid administration 3.7
10、 0.001 1.5 0.26 Organ transplantation 3.6 0.006 1.5 0.42 Anticoagulant therapy 3.3 0.004 1.1 0.88,2018/10/14,woo hui,31,机械通气 Mechanical Ventilation,PEEP,静脉回流 前负荷,心输出量（CO）,血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮活性-儿茶酚胺,肺炎性细胞因子释放-肺-体循环,内脏灌注,PEEP: Positive End-Expitatory Pressure 呼吸末正压 VT: Tidal Volume 潮气量,Neil Stollmen,David
11、 C Metz J of Critical Care 2005:20:35-45,+VT,临床表现,2018/10/14,woo hui,32,呕血、便血、黑粪 无症状 胃部不适、胃胀痛 为危重症状掩盖 极少发生穿孔 应激因素去除，病变可能愈合,2018/10/14,woo hui,33,内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔,2018/10/14,woo hui,34,2018/10/14,woo hui,35,发病特点,病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率高发病时间集中无明显前驱症状主要临床表现：出血、休克,2018/10/14,
12、woo hui,36,诊断,内窥镜检查,2018/10/14,woo hui,37,2018/10/14,woo hui,38,ICU患者179例 （Schurew 1984）,死亡率 明显上消化道出血 64% 无出血 9.5%,2018/10/14,woo hui,39,2018/10/14,woo hui,40,GI bleeding No bleeding,%Mortality,10080604020,Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-related mucosal
13、disease,预防,2018/10/14,woo hui,41,快速转运、有效复苏重症监护组织供氧 维持酸碱平衡，容量管理早期肠道营养支持预防措施去除应激因素积极治疗原发病变改善危重状态,2018/10/14,woo hui,42,对应激性溃疡出血最重要的预防措施是治疗原发病并理想地改善病人的氧供和微循环,2018/10/14,43,woo hui,肠内营养,中和腔内胃酸 保护粘液免疫 维持上皮完整 刺激粘膜血流 促进上皮更新,2018/10/14,woo hui,44,2018/10/14,woo hui,45,抗酸药物,30-60ml Q1-2 h,碳酸氢钠 镁盐 铝盐,维持胃内 PH3
14、.5 明显出血率15%-20% 5%,2018/10/14,woo hui,46,胃腔PH值变化的意义,PH值 作用 3.5 出血发生率 4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%胃酸中和 8.0 胃蛋白酶破坏,Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40,应激性溃疡预防用药临床获益与伤害之间的平衡仍然未知，而的确存在这一临床平衡点,2018/10/14,woo hui,47,应激性溃疡的预防与感染性并发症之间的关系存在一定争议：特别是呼吸机相关感染性并发症（IVAC）和难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium difficile，C.d
15、ifficile）感染,2018/10/14,48,woo hui,使用质子泵抑制剂的患者发生心血管事件的风险会升高，有人推测同时使用氯吡格雷和质子泵抑制剂会增加不良心血管事件发生的风险，但目前上缺乏相关的数据。,2018/10/14,woo hui,49,目前国内外指南关于 SU 的危险因素及预防的推荐强度有所不同。 应激性溃疡防治专家建议2015版、2015 中华医学会外科学分会指南、 Orlando Regional Medical Center2011、EAST2008、ASHP1999、Tryba1997,2018/10/14,50,woo hui,2018/10/14,51,woo
16、 hui,1. 重大手术前，估计术后可能发生应激性溃疡的患者可以预防性使用药物 (2015 应激性溃疡防治专家组)； 2. 危险因素出现后，或复杂手术围手术期间可使用药物 (2015 中华医学会外科学分会)； 3. 机械通气或加强看护期间应使用预防药物 (2008 EAST),2018/10/14,52,woo hui,预防用药时机如何把握？,预防用药时机如何把握？,4. 患者可进行肠内营养时或风险解除后停止使用药物 (2008 EAST 和 1999ASHP)。5. 已有出血的 SU 患者，在出血停止后，继续应用抑酸药物和黏膜保护剂。急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合
17、，推荐使用 PPI 类药物疗程为 34 周 (2015 中华医学会外科学分会)应激性溃疡防治专家组 2015 年指南则建议在出血停止后，继续应用抑酸药和黏膜保护剂 46 周,2018/10/14,53,woo hui,预防用药怎么选？,国内最新指南推荐 PPI 为预防 SU 的首选药物，使胃内 pH 迅速上升至 4 以上。Alhazzani和他的同事在最近的一项荟萃分析研究中指出，PPIs在减少有临床意义的显性上消化道出血方面比H2RBs更有效，且没有增加发生医院获得性肺炎的风险。拯救脓毒症运动指南推荐使用PPIs而不是H2RBs作为2C级证据用于预防应激性溃疡,2018/10/14,54,w
18、oo hui,SU 的预防建议综合考虑国内外指南推荐意见，针对危重患者进行预防，而不是出现应激性溃疡危险因素就需常规预防性使用 PPI、H2RA 等药物，且临床应用中还需关注预防药物本身的安全性。由于没有明确的临床获益或伤害的证据，我们不推荐常规应用应激性溃疡预防用药。对应激性溃疡预防用药的临床获益与伤害进行评价的高质量随机对照试验和系统是非常有必要的。,2018/10/14,55,woo hui,治疗,2018/10/14,woo hui,56,初期处理,控制基本疾病 补充血容量 输血 纠正凝血病 搜寻感染灶,2018/10/14,woo hui,57,基本处理,放置胃管 引流冲洗 静脉内用
19、药 内镜 介入治疗、选择性血管造影（腹腔动脉及胃左动脉） 手术,2018/10/14,woo hui,58,关键点： 危重病患者中消化道出血分发生率较低，并且并不是所有的消化道出血都是由抑酸剂所预防的病变所导致的 ICU中许多患者均被医生开具了抑酸剂的处方，但这些药是否能预防应激性溃疡的出血尚不得而知。,2018/10/14,woo hui,59,关键点： 抑酸剂的应用可能会增加患者肺炎和艰难梭状芽孢杆菌感染的风险，而上述疾病与患者死亡率升高有关。 最近的系统评价未能证实患者使用应激性溃疡的预防药物可以改善临床结局。 应激性溃疡预防用药的收益与伤害目前仍未知，在未有来自高质量的临床试验和系统评
20、价的明确证据前，不应常规对应激性溃疡进行预防用药。,2018/10/14,woo hui,非重症病人综合评估 SRMD(SU) 的风险，必要时加以预防。中华医学会外科学分会 2015 年指南指出,2018/10/14,61,woo hui,SRMD 致消化道出血的临床风险评分系统,2018/10/14,62,woo hui,注：低危12 分 任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染），急性、亚急性和慢性肝功能不全，慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症，肝坏死或梗死，肝移植病史； 2. 包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症 3. 皮下注射普通肝素和剂量 60 mg/d 的依诺肝素； 4. 血小板计数1.5 倍或 PTT2 倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60 mg/d； 5. 需要相关内科药物治疗,2018/10/14,63,woo hui,Thanks,2018/10/14,woo hui,64,
