1、金二医务2011 1 号二一二年医务科工作计划为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，化解医疗危机，构建和谐医患关系，根据 ，结合，遵照市、县卫生局医政工作要点等有关文件精神，制定本年度医务科工作计划。 、 指导思想坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众健康提供安全、有效、廉价的医疗卫生服务，全面实现市、县卫生局提出的各项目标任务。二、加强医务人员法制教育：认真学习侵权责任法、 执业医师法、 医疗事故处理条例、传染病防治法、 药品管理法、 抗菌药物临床应用指导原则、 医疗机构临床用血管理办法、 医院感染管理办
2、法、 2010 病历书写基本规范、 医院管理评价指南（2008 年版）、 2011 年四川省综合医院评审标准等法律法规、部门章规等，提高其法律素养，依法执业，依法行医。三、加强医疗质量管理：1、根据、等法律法规和规定，完善覆盖医疗过程各个环节的质量管理规章制度，切实保障医疗质量和病人安全。推进落实医疗质量管理和持续改进方案，防范医疗风险，开展全员质量教育，加强三基三严培训,重点加强环节质量控制，落实医疗质量管责任追究制度。2、严格执行医疗核心制度，即首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写规范管理制度、会诊制度、查对制度、手术分级制度、护理分级
3、制度、死亡讨论制度、交接班制度、手术安全核查制度，同时规范落实转院转诊制度及院外会诊手术制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。四、落实医疗质量管理措施与持续改进方案（一）完善医疗质量管理组织1、根据卫生部医院管理评价指南， 2011 年四川省卫生厅综合医院评审标准，修订院科两级质量管理组织，院长为医疗质量第一责任人，每季度召开一次医疗质量和医疗安全工作会议，研究医院医疗质量管理工作，科主任全面负责科室质量管理。2、实施部门医疗质量管理协调机制，包括医疗质量管理委员会、医院感染委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、放射
4、诊疗管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期召开委员会会议，研究质量管理的相关问题。（二）全程医疗质量与安全管理和持续改进1、修订医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2、三月份组织一次全院人人参与医疗质量和安全教育培训，牢固树立医疗质量和安全意识，鼓励全员参与医疗质量管理，下半年举行 1 次落实病人安全目标培训。3、强化“三基 ”培训 ，严格执行诊疗操作 规范，遵循诊疗常规。计划四月份组织全院医护人员进行病历书写规范培训，每年进行 2次三基考核，上下半年各一次。4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，落实医疗责任追究制。医疗缺陷管理委员会对发生的医疗纠纷认真讨论、分析、落
5、实处理。5、完善各类会诊制度，如科间会诊、科内会诊、院间会诊，医师外出会诊严格执行医师管理暂行规定。6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，做到及时、准确、不隐瞒，不漏报。7、加强对各级医师的管理，充分发挥上级医师的能动性，有义务和责任对下级医师进行传、帮、带、教等工作。8、重点加强环节医疗质量监控与管理，强化核心制度落实，提高医疗质量，保障医疗安全。医院制定环节医疗质量专项整治活动方案和考核标准，由医务科牵头，充分调动科主任和科室质控人员的积极性，抽调医疗质量专家每周进行督查，将督查的结果及时反馈至科室，同时加大科室质控活动管理，要求科室质控记录、整改目标及措施、科室效
6、果评价等每月上报医务科，医务科再根据督导的情况进行再次评估，并实施将考核结果与绩效挂钩进行处罚，提高医疗质量，直至整改为止。(三) 医疗技术管理1、医疗技术管理符合规定，进一步修订医疗技术及人员资格准入，分级管理，监督评价和档案管理制度。2、按照医院等级评审标准的相关要求，医院第一季度全面梳理开展医疗技术服务项目，保障医疗技术服务符合诊疗科目，技术运用保障安全、有效。3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，及时发现医疗技术风险，采取措施，降低风险。4、充分尊重患者的知情权和选择权，建立健全医患沟通，保证患者安全。5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。6、
7、调整医疗技术委员会成员，定期召开委员会会议，做到年初有计划，年终有总结。（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗常规制定诊疗计划，并进行定期评估，根据病情变化和评估结果调整诊疗方案。（2）加强环节医疗质量监控与管理，强化核心制度落实，提高医疗质量，保障医疗安全.（3）落实三级医师负责制，加强护理管理。（4）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则，落实医院抗生素分级管理制度。（5）加强重点病种质量监控管理。 2、手术科室医疗质量管理与持续改进，除了类同非手术科室管理外，重点监控。（1）实行手术资格准入制度，手术
8、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。根据手术科室人员变动情况及时调整手术授权（2）加强围手术期质量控制。重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者及时沟通并签署手术和麻醉同意书，输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。（3）严格执行卫生部围手术期抗生素使用指南。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观
9、察。3、门诊医疗质量管理与持续改进：（1）加强医疗文书书写及质量监控。（2）制定突发事件预警机制及处理预案，落实各种预案与措施。（3）开展多种形式的门诊诊疗服务，尽可能满足患者的需要。4、急诊医疗质量管理与持续改进（1）加强急诊质量全程监控，落实首诊负责制，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科间配合密切，保障患者医疗服务连贯性。（2）保障急救设备、药品处于备用状态。（3）急诊医护人员急救技术操作熟练，对急诊医护人员不定期进行急救技术考核。每年组织1次急救技能培训，进行2次急救演练。（4）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。5、产科质量管理与持续改进（1）规范产科服务标准和流程，严格执行妇幼卫生
10、服务和医疗服务技术规范及制度。（2）严格按照卫生部相关要求，加强孕产妇临床药物管理。（3）采取切实措施，降低孕产妇和婴儿死亡率。及时掌握孕情，提高产前筛查率和筛查质量，强化高危孕产妇追踪动态管理，努力提高住院分娩率，推行高危孕产妇提前入院待产，降低孕产妇和婴儿死亡率。（4）修订产科急救预案、产科急救小组，完善产、儿科急救网络，保障母婴平安。完善高危孕产妇系统管理分级预警机制，进一步规范产、儿科急救流程，确保急救绿色通道运行畅通。（5）大力实施干预措施，提高出生人口素质。结合单位自身实际，采取有力措施，做好孕前保健、产前诊断、新生儿疾病筛查三级干预措施的落实。要积极创造条件，探索建立产前筛查和诊
11、断新模式，提高孕期出生缺陷发现率。（6）进一步贯彻执行母婴保健法。严格出生医学证明管理，继续按市卫生局统一要求，使用出生医学证明软件管理系统。非本院出生的新生儿不得出具出生医学证明。（7）巩固爱婴医院成果，继续将此项工作纳入每季度产儿科质量考核内容之一。6、临床检验管理与持续改进（1）落实全面质量管理与改进，开展室内质控、空间质评。（2）检验报告及时、准确、规范，并认真审核。（3）提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告” 制度。（4）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检验系统，并及时淘汰检定不合格的设备与试剂，不使用未经批准的设备与试剂。（5）加强与艾迪康公司合作，指导临床检验各行工
12、作，培训各类技术人员，及时解决我院不能开展的一些检查和项目，让老百姓得到更多的实惠。 7、医学影象管理与持续改进（1）贯彻落实相关法律法规，为临床提供24小时急诊检查服务。（2）保证医疗影象资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核，制定“危急值”报告制度并组织落实。（3）执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，进行质量评估。（4）充分利用新CT，开展增强扫描等新技术，提高业务技术水平，更好的为临床服务。8、药事质量管理与持续改进（1）建立突发事件药品供应与药事管理机制。（2）为患者提供安全、及时、有效的药学服务。（3）建立“以病人 为中心 ”的药学管理模式，开展以合理用 药为核心的临床药
13、学工作。（4）继续推进临床药师制度的落实，对全院临床用药进行监督、指导、评价，开展药物安全性、不良反应与药害事件的检测和报告，积极推广个体化给药方案。（5）加强处方管理，保障合理用药。（6）加强特殊药品管理。（7）加强围手术期抗菌药监测管理，规范使用抗生素，尤其是一类切口手术抗生素的使用。（8）规范孕产妇及儿童临床用药管理，开展孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作。（9）继续推进处方和合理用药点评制度工作的落实，真正做到合理用药合理治疗。（10）继续加大抗菌药物专项整治力度，确保抗菌药物使用符合相关要求。9、输血质量管理与持续改进（1）落实献血法和医疗机制临床用血管理办法（试行）。（2）完善输血
14、全程监控质量控制体系，对输血管理不定期进行专项检查，真正做到科学、合理用血。（3）严格执行输血技术规范。（4）落实临床用血功能、登记、用血报批手续，输血前检验和核对。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。（5）定期召开输血管理委员会会议，认真分析总结临床输血存在的问题，提出改进方案，落实改进措施，年初有计划，年终有总结。10、医院感染管理与持续改进（1）医院感染实行目标管理责任制。（2）加强对重点科室，口腔、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血透室、供应室，检验部门进行监控。（3）加强对呼吸机相关肺炎、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染的管理监控。（4）严格执行无
15、菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（5）开展耐药菌株监测，协助抗菌药物临床应用监测与管理。11、病案质量管理与持续改进（1）建立病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理。（2）做好病历收集、整理、保存及统计，3-5日归档率100%，严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（3）杜绝丙级病历，消除一票否决病历，发现丙级病历每份扣当月绩效400元，一票否决病历每份扣800元，并及时完成病历整改至符合要求。（4）完善病案质量评价体系，在本年度进行一次病历评比活动。（5）每季度召开一次病案管理委员会，做到年初有计划，年终有总结，及时反馈、总结病案管理工
16、作存在的问题，提出整改意见。 12、血透室管理与持续改进（1）落实质量管理制度（2）严格执行医院感染管理程序，有完整的监测记录与应急管理预案。13、手术供应室管理与持续改进（1）制定并实施相关工作制度、操作常规。（2）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者需要。14、病理质量管理与持续改进（1）加强与艾迪康公司合作，完成病理科建设，培训专业技术人员，全面提高我院病理专业技术水平。（2）执行病理质量管理各项工作制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行各项规章制度。五、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。1、完善科室医疗质控小组，认真开展科内质量控制活动，认真分析讨论，确定应改进的事项
17、及重点，制定改进措施。 2、职能部门组织检查组每月实施 2 次指导、监督、实时检查、考核和评价医疗质量工作，定期分析，及时反馈落实整改。检查组成员由业务院长、职能部门科长、各科室主任、护士长组成。3、医疗质量管理委员会每季度召开一次全体委员会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，研究、制定整改措施。按医院管理制度建立医疗质量管理奖励基金。落实医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩。对考评结果优秀的科室，考评得分在 95 分以上（主要反应运行病例及时性，书写的完整性、整洁性，审签的及时性，核心
18、制度落实、 “三严” 落 实，健全八大本制度归档病历等 综合评比），给与奖励。低于90 分则进行处罚。六、加强医疗缺陷管理1、继续严格执行各项医疗规章制度，医疗不良事件报告制度，落实医疗责任追究制度，对违反者视其情节轻重及认识态度，由医疗纠纷、事故处理委员会讨论，落实处理意见。具体措施见金二院【2009】71 号医疗质量责任追究制度实施意见。2、继续完善医患双方契约制度，对医患沟通，手术、麻醉、输血、特殊治疗和检查等签定相应同意书，说明所采取该处置措施的必要性及风险性，充分尊重患方的知情同意权，取得患方的配合，减少医患纠纷。七、进一步做好公卫及预防保健工作1、认真贯彻执行传染病防治法和公共卫生
19、事件应急条例，及时报告传染病，报告率 100%。2、加强慢性非传染性疾病及死因的报告管理，作好网络直报工作并作好网络运行记录。3、加强门诊简易登记本的使用管理，要求使用率 100%，登记率 95%以上。4、积极开展爱国卫生运动，进行春、冬两次灭鼠，夏、秋两季灭蝇，做好环境卫生。5、抓好院内工作人员健康保健工作，组织实施职工健康体检工作，强化职工健康档案管理工作。6、修订突发公共卫生事件的组织协调机制及处置预案，组织1 次实战演练。八、做好死亡登记信息网络报告。九、继续做好组团医院医疗技术的指导工作，落实双向转诊制度。特别是对下派同志做好组织、制度、任务、目标的落实。十、巩固国家级中医药先进县成
20、果，继续推进中医科建设。十一、继续加强临床路径工作管理。在 2011 年临床路径开展的基础上，临床路径管理小组和评价小组定期对临床路径开展情况进行分析总结，定期开展临床路径管理委员会会议，保障临床路径工作顺利推进。十二、巩固“医疗质 量万里行活动和三好一满意活动” 成果，继续做好医院等级复审工作和“二级甲等 ”综合医院创建工作，确保创建二级甲等综合医院全面完成。十三、充分利用华西信息平台，推进医院重点科室、重点专业的建设与发展，重点培养专科人才，纵深推进远程会诊和科室与科室之间的桌面会诊，建立良好的会诊转诊关系，全面提高医院医疗技术水平。金堂县第二人民医院二 0 一二年一月七日主题词：二 0 一二年 医务工作 计划 抄 送：金堂县卫生局医政科 金堂县第二人民医院 2012 年 1 月 7 日 （共印 30 份）
