1、输液(血)反应报告规定一、科室发生输液(血)反应必须及时填写输液(血) 反应报告单一式三份护理部,由此产生的不良后果,将追究要求各项填写准确、完整, 经该病区护士长签名后,于当日送交院感科、病区发生输液(血)反应逾期不报或有意隐瞒的, 责任。二、输液(血) 反应液体的瓶口、静脉管道、针头用无菌纱布包扎,附上细菌培养申请单及病人寒颤高热时采的血标本和血培养申请单,及时由护士送检验科三、检验科应将培养结果及时报告院感科,科室应将培养报告单贴入病历中。凡遇节假日、双休日或班外时间,输液 (血) 反应标本直接送往检验科签收处理.输液(血) 反应报告单有紧急情况可直接报院行政总值班,然后补报院感科。医院
2、感染病例报告制度一、医院感染病例应严格按照 2001 年医院感染诊断标准( 试行)进行诊断。二、各科室发现医院感染病人时需在 24 小时内及时填写 医院感染病例报告卡或电话报告上报院感科,报告人必须是病人的经治医生, 进修生填写时需由上级医生签名确认,送院感科。三、如发现短时间内同一病区中出现多例同类感染的病例时,应及时通知院感科。四、院感科发现医院感染流行趋势时,应于 24 小时内报告分管副院长,医院调查证实出现医院感染流行或暴发时,应于 24 小时内上报市卫生局。五、院感科将每月查阅发现的漏报病例通知病区医生,经治医生应及时进行核对,修正内容并补填至病历首页。六、院感科将每月漏报的医院感染
3、病例汇总,出现一例漏报扣 1 分对科室或个人进行奖罚。终末消毒制度一、床、床旁桌、椅子热水瓶用消毒液擦洗。二、出院后更换清洁的床单、棉褥、棉被、枕心晾晒或紫外线消毒后备用。三、一次性口杯、便盆、脸盆等,按感染性废物处理。四、传染病人、病房按传染病人消毒隔离制度进行消毒。(一)室内进行彻底的封闭熏蒸消毒或紫外线照射消毒 1 小时。(二)病人的随身用物如衣服、食具、玩具、书报等均需消毒处理后方可带出.(三)熏蒸消毒后，室内家具、墙壁、地面再次分别用含氯消毒液擦洗,进行彻底打扫除,并开窗通风 1 小时。(四)换下的被服放入双层污物带内, 标识清晰,密闭运送到洗衣房。(五)收有的垃圾( 包括生活垃圾、
4、医疗废物) 全部装入双层黄色塑料袋中.并贴“特殊感染性废物”标识, 统一送医疗废物暂存处。五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按医疗废物分类目录对医疗废物进行分类,各类医疗废物不能混合收集, 用黄色袋装 ,只能装 3/4 满,并注明生产单位、生产日期、类别, 做好交接登记工作.治疗室、注射室、换药室医院感染管理工作制度一、布局合理, 清洁区、污染区外区明确, 标志清楚,设有流动洗手设施。二、医护人员进入室内,应衣帽整洁, 严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌,无菌物品要求包装规范,包布完好无损,包内放置 3M灭菌标志,标明打包者、灭菌日期、过期日期(有效使
5、用时间 7 天),灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查, 过期予以重新灭菌。四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌,静脉注射时应一人一针止血带(门诊抽血室应加一巾)。五、注射、治疗时应铺无菌盘,每 4 小时更换 1 次,抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体, 超过 2 小时后不得使用, 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用,外用盐水无菌保持24 小时有效。以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。六、碘酒、酒精、碘伏瓶应密闭保存,每周更换及灭菌 2 次。常用无菌持物罐每周灭菌更换 1-2 次,置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布) 一经打开.使用时间最长不得超过 24 小时。
6、七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行,特殊感染伤口如: 炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室 )严格隔离,处置后进行严格终末消毒; 感染性敷料应放在黄色防漏的污物袋内,及时密闭运送至垃圾屋消毒处理。八、治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区, 下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂,治疗车、治疗盘使用后保持清洁整齐。九、各种管道做到一人一管一消毒,引流管、引流瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化吸入及面罩用后浸泡,消毒后再清洗。十、坚持每日清洁、消毒制度,地面湿式清扫。十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置,生活垃圾用黑色袋装,按医疗废物分类
7、目录将医疗废物进行分类,用黄色袋装, 各类废物不能混合收集 ,只能装 3/4 满,并注明生产单位, 生产日期、类别, 做好交代登记工作。十二、医护人员应熟悉掌握院感知识。消毒供应室医院感染管理工作制度一、布局合理,严格区分污染区(污物回收、分类、清洗、干燥 )、清洁区(检查、维修包装)、无菌物品储存区(储存、发放),各区域用屏障隔开, 人流物流外开,物流由污到洁, 逆流,人员不能来回穿梭。二、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。物品运送车有“洁” 、 “污”标记,专车专用,做到无菌物品与回收物品密闭运送,运送车用后进行清洁、消毒处理, 保持干燥,
8、定点放置。三、保持工作场所清洁整齐。医护人员进入室内,应衣帽整洁,严格执行无菌操作规程。每天应做 B-D 监测,若维修,也应做 B-D 监测合四、预真空蒸汽灭菌,格后方可投入使用, 其工艺监测每周进行,化学监测每包进行, 生物监测每月进行。五、一次性使用无菌医疗用品由专人监管,入库前检查检验合格证,外包装是否符合要求,标记是否清楚,包装清洁 ,是否有污染、水渍、霉变、包装是否有破损、变形,并记录入库日期、产品名称、规格、数量、厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期,进入无菌储存区的物品应去掉外包装.六、有明确的质量管理和监测措施,对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备,一性使用无菌医疗用品等进行质
9、量监督,杜绝不合格产品进入消毒灭菌供应,对消毒剂的浓度进行监测; 对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施:对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。七、认真执行检查制度,无菌物品要求包装规范, 包布完好无损,包内放置化学指示卡, 包外貼 3M 灭菌标志 ,标明打包者、灭菌日期、过期日期( 有效使用时间 7 天), 灭菌后放入专柜,有专人负责,定期检查 ,过期予重新灭菌。八、无菌物品取出时应保持干燥,贮存前检查品名、有效期、化学指示剂变色情况.包装完整性, 是否湿包、散包、工号, 不符合规定者一律视为非无菌物品。有筛孔的容器灭菌前应打开, 灭菌后及时关闭,
10、 无菌物品在搬运或贮存过程中一旦掉落地面或变潮,应视为已被污染,需重新灭菌处理。九、凡传染病人或可疑病人使用过的医疗器械,由科室处理浸泡后,送供应室常规清洁灭菌处理.十、无菌室每天由专人负责擦拭,每周固定消毒日, 每月做好各项监测.定期对无菌物品抽样细菌培养, 空气环境、医务人员手、物体表面进行监测;压力蒸汽灭菌按消毒技术规范进行物理、化学、生物检测。十一、消毒员持证上岗。十二、建立登记制度,所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。十三、医疗废物的管理应达到国家及卫生部的管理要求。十四、器械去污一彻底清洗-保养 -灭菌( 或消毒) 符合消毒技术规范要求十五、进入人体组织器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤黏膜的器具必须高水平消毒。
