1、腹部常见病变的主要症状和体征,胃、十二指肠溃疡急性腹膜炎肝硬化急性阑尾炎肠梗阻 腹部包块,胃、十二指肠溃疡,胃、十二指肠溃疡是一种常见的慢性病。因这些溃疡的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与，故现在多统称为消化性溃疡（peptic ulcer）。食管下端及胃肠吻合术后空肠上段的溃疡也属于这一类 慢性发作性上腹痛是消化性溃疡的主要症状,上腹痛的特点-部位,胃溃疡的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡则位于上腹部偏右或脐周。疼痛范围一般如手掌大，相应部位的皮肤可有过敏区。如溃疡较深或于胃、十二指肠球部后壁时，疼痛常放射至腰背部。,溃疡腹痛位置示意图,上腹痛的特点 -性质,疼痛的性质不一，常为持
2、续性钝痛如胀痛、灼痛、饥饿样不适等。急性发作时亦可有剧痛如绞拧或刀割样。每次持续时间一般为l2小时或34小时。当溃疡穿透至浆膜层，病变处与周围脏器粘连，即呈持续性剧痛,上腹痛的特点 -节律和季节性,消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。胃溃疡的疼痛多在餐后且便2小时出现，至下一餐前消失，即进餐一疼痛一缓解。十二指肠溃疡的疼痛则多在餐后34小时出现，持续至下次进餐后缓解，即疼痛一进餐一缓解，故又称空腹痛，也可出现夜间痛，疼痛时服制酸药或稍进食物可获缓解,上腹痛的特点 -伴随症状,其他常有餐后腹胀、返酸、暖气、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘或体重下降等。,上腹痛的特点 - 体征,溃疡活动期时，上腹部
3、常有压痛点，与疼痛部位一致。并可在背部1012胸椎段有稚旁压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠偏右侧。缓解期则不明显。后壁溃疡穿孔，可有明显背部压痛。出血时可见皮肤及结膜苍白,胃、十二指肠溃疡 并发症,出血：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见原因穿孔：溃疡发生急性穿孔时，腹痛往往非常剧烈。继而出现腹膜炎的症状和体征，还可伴有休克表现幽门梗阻：胃、十二指肠溃疡（尤其是十二指肠球部溃疡）可引起幽门的反射性痉挛、充血、水肿或授痕收缩，致使幽门发生梗阻癌变：胃溃疡可以癌变（亦有认为其本身即为癌性溃疡）,急腹症,急性腹膜炎,当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激时，即可发生急性
4、炎症，称为急性腹膜炎（acute peritonitis）,急性腹膜炎 -分类,按炎症范围分为弥漫性和局限性弥漫性者炎症广泛 按发病的来源分为继发性和原发性按炎症开始时的性质分为无菌性及感染性,急性腹膜炎 -症状,腹痛：突然发生的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速发展，扩及全腹。在深呼吸、咳嗽和变换体位时疼痛可加重恶心与呕吐：常早期出现。开始由于腹膜刺激，恶心呕吐为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后呕吐变为持续性，常由于麻痹性肠梗阻全身毒血症状：表现为发热，甚至休克,急性弥漫性腹膜炎,急性腹膜炎 -症状,病变脏器的部位，如阑尾炎时腹膜炎可局限于右下腹胆囊炎时则局
5、限于右上腹。此为脏器炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成，其表现也是原发病灶症状的继续。疼痛局限于病变部位，多为持续性纯痛,急性局限性腹膜炎,急性腹膜炎 -体征,危重急性面容，冷汗，表情痛苦 故患者被迫采取仰卧位，两下肢屈曲，呼吸频速表浅 在毒血症后期，患者精神抑郁、萎糜，面色灰白，眼球及两顿内陷，脉搏频数而无力 腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征-肌紧张、压痛和反跳痛腹式呼吸减弱或消失,肝硬化,肝硬化（liver cirrhosis)的是一种常见的慢性进行性肝病起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒和慢性心功能不全等。据其病理特征分为小结节性（相当
6、于门脉性肝硬化）大结节性。混合性及再生结节不明显等各类肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后一段较长时间，甚至数年内并无明显症状及体征 临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期），两期之间的界限可不明显或有重叠,肝硬化症状,代偿期肝硬化症状不明显，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状。这些均非特异性失代偿期时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄值、皮肤粘膜充血、发热、肝昏迷。无尿等,肝硬化 -体征,肝性面容，黄疸，蜘蛛痣（Spider），肝掌，男性患者乳房发育、压痛肝脏由肿大而缩小，质地变硬，表面结节
7、感脾脏轻度至中度肿大静脉侧支循环的建立与开放 腹水，胸水下肢浮肿,门脉高压,肝掌,蜘蛛痣与毛细血管扩张,黄疸与腹水,黄疸与腹水,急性阑尾炎,急性阑尾炎（acute appendicitis）是指阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。,急性阑尾炎 -症状,腹痛，早期为上腹痛或脐周围痛（内脏神经传导之疼痛），数小时后，炎症果及浆膜，刺激壁层腹膜而出现定位清楚的右下腹痛（表现为转移性疼痛）。常伴有恶心、呕吐、便秘，儿童常有腹泻，部分轻度发热,急性阑尾炎 -体征,早期阑尾炎尚未累及壁层腹膜时，右下腹可不出现压痛，而是在上腹部或脐周围有位置不定的压痛 McBurney压痛和反跳痛：起病数小时后，
8、右下阑尾点有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据洛（Rovsing）氏征：加压于左下腹并突然松手时可引起右下腹痛，这是由于内脏的移动和大肠内气体的倒流而刺激发炎的阑尾所致腰大肌征：左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛 阑尾炎进展至坏死、穿孔后，右下腹压痛和反跳痛更为明显，伴有局部腹壁紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块,肠梗阻,肠内容物在肠道内通过受到障碍时，称为肠梗阻（intestinal obstruction）。肠梗阻是临床上常见的一种急腹症肠梗阻可以分为三大类型,肠梗阻,机械性肠梗阻 ：如肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性痴、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等
9、 动力性肠梗阻肠：由于肠壁肌肉运动的紊乱，使肠内容物不能通过。动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻 血管性肠梗阻：由于肠系膜血管内有栓塞或血栓形成致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞 根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻 根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻 根据肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性肠梗阻,肠梗阻,腹痛：机械性肠梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，患者有剧烈的阵发性绞痛 呕吐 ：早期为反射性的，吐出物为发病前所进食物。以后呕吐则按梗阻部位的高低而有所不同 腹胀 ：肠道气体和液体的积聚 无排气排便 ：除完全性肠梗阻患者早期可排出大肠内积存
10、的少量气体和粪便外，均存在,肠梗阻 体症,腹部膨胀，肠型（麻痹性肠梗阻除外）腹壁紧张，有压痛。绞窄性肠梗阻有反跳痛机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，肠鸣音明显亢进，呈金属音调麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失,腹部包块,腹部包块是一种常见的症状（由患者自己发现）和体征。可由很多病因引起，如脏器肿大、炎性包块、肿瘤、寄生虫等。,腹部包块-原因（1）,实质脏器的病理性肿大：如肝肿大（肝炎、脂肪肝、肝瘀血等）脾肿大（白血病、门脉高压症等）、肾肿大（多囊肾、肾癌等）、胰腺肿大（水肿型胰腺炎、胰腺假囊肿等）及淋巴结肿大（结核、Hodgkin病等）空腔脏器的扩张 ：如急性胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱
11、尿储留炎症性肿块 ：如结核性腹膜炎或手术后所致肠粘连、阑尾周围脓肿，腹内结核形成寒性脓肿,良性肿瘤：有腹壁皮下的脂肪瘤、纤维瘤，腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪瘤等 恶性肿瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤寄生虫：如包囊虫病常表现为皮下囊肿或肝囊肿，蛔虫团可引起肠梗阻 其他：如腹壁疝（白线疝、脐疝、切口疝）、腹股沟疝及腹壁硬纤维瘤等,腹部包块-原因（2）,腹部包块-诊断步骤,确定有无包块（在此要排除正常腹部可能触到的包块）并明确包块所在的位置，应鉴别包块是在腹壁、腹腔内或腹膜后 然后注意包块的形态、大小、质地、移动性、搏动，尤其注意包块与脏器的关系（
12、多数包块与脏器有关）再结合病史，实验室检查和必要的特殊检查，如X线、B超、内镜、核素显像、CT。腹腔血管造影和活组织检查等，综合分析包块的住质和病因,Definition of Acute Abdomen,Rapid onsetSevere painRequires urgent decision/diagnosisTreatment often surgical,病例分析,1,患者男性，43岁，突然发热伴上腹及左侧腰痛3天，查： T38，左腰部皮下瘀血，左上腹压痛、肌紧张，可能的诊断是： A 左肾脓肿 B 肝左叶脓肿 C 幽门梗阻 D 急性胰腺炎 E 脾破裂,2,男患者，69岁，逐渐消瘦半年
13、，黄疸1周，右上腹部可触及包块、质硬无压痛，表面不光滑，可能是哪种疾病： A 胃癌 B 幽门梗阻 C 肝囊肿 D 巨脾 E 胰头癌,3,女患者，45岁，关节肿痛30年，心悸、双下肢浮肿加重1个月就诊，查肝大肋下5cm，触及表面为开合样搏 动，可能为哪种疾病： A 肝脏肿 B 三尖瓣关闭不全 C 肝包虫病 D 腹主动脉搏动 E 肝血管瘤,4,65岁女性患者，慢性咳喘30余年， 感冒后加重3天入院，查双下肢浮肿，肝大肋下3cm，肝一颈静脉回流征阳性，见于哪种疾病： A 慢性肾炎 B 右心衰竭 C 慢性肝炎 D 慢性气管炎 E 左心衰竭,5,女性30岁，腹部胀大3年，查：腹膨隆如足月妊娠，叩诊为浊音
14、，腹两 侧为鼓音，浊音区不随体位改变，下列哪项诊断正确： A 肝硬化腹水 B 巨大卵巢囊肿 C 结核性腹膜炎 D 肝硬化癌变 E 肝硬化合并原发性腹膜炎,6,一男患者，34岁，平素腰酸，查消瘦，立位时用双手触诊法可于左上腹触及钝圆的包块，表面光滑无压痛，最大可能是： A 脾肿大 B 肿大的肝左叶 C 肾下垂（左） D 胰尾肿瘤 E 结肠牌曲肿物,7,一老年男性，71岁，排尿缓慢2年，无尿3天，无水肿，小腹胀痛，耻骨上触压痛阳性，叩诊浊音，浊音区不随体位改变，常见于哪种疾病： A 肾功衰竭 B 尿潴留 C 休克 D 输尿管结石 E 肾盂积水,8,男性，50岁，“胃痛”20年，近来出现持续性呕吐宿
15、食，形体消瘦。1体格检查时最可能的发现是：_A肛指检查直肠前窝可触及肿 D贫血B腹部有胃型及蠕动波 E腹部包块 C有锁骨上淋巴结可扪 2哪项检查能明确诊断：_A钡餐透视 BB超 CCT D胃镜 E磁共振,9,男性，40岁，突发性上腹部疼痛2小时来院急诊。体格检查：腹平，全腹均有压痛，腹肌呈板样强直，肠鸣音消失，肝浊音界缩小。1此时的诊断应考虑为：_ A急性胰腺炎 B急性机械性肠梗阻 C急性阑尾穿孔 D溃疡病穿孔伴腹膜炎 E胆道蛔虫2在体检中肠鸣音消失的原因是：_A肠坏死 B机械性肠梗阻 C肠运动障碍 D剧痛而不敢腹式呼吸 E炎症刺激而致肠麻痹,10,男性，30岁。近10年来常有空腹痛和夜间痛，
16、服用制酸剂可使腹痛减轻，1h前餐后突感上腹持续性剧痛入院。1该病人目前的诊断是：_A胃穿孔 B十二指肠溃疡穿孔C肠梗阻 D胃炎 E肠痉挛2该病人查体最有诊断意义的是：_A右上腹有压痛 B肝浊音界消失 C腹式呼吸消失 D肠鸣音消失 E腹部有移动性浊音,11,男性，20岁，2年来右上腹时有疼痛，痛向背部放射，尤以夜间为甚，曾有柏油样大便史。1首选的检查为：_ A钡餐透视 BB超 C胃镜 DCT E腹腔动脉造影 2最可能的诊断是：_ A胃炎 B胰腺炎 C十二指肠溃疡 D胃溃疡 E急性胰腺炎,12,男性，30岁，脐周痛5小时，伴恶心、无呕吐和腹泻，此时来就诊1若为阑尾炎，最有诊断意义的发现是：_A体温
17、385 B脐周压痛 C右下腹压痛 D肠鸣音减弱 E外周血白细胞明显增高21天后病人出现下列哪种情况更有助于诊断：_A尿镜检红细胞12个/高倍镜 B大便每日45次，便稀 C呕吐每日23次D右下腹疼痛 E腹胀,13,男，40岁，突起呕吐鲜血40ml，解柏油样便约300ml，既往查体提示脾大，HBsAg阳性。1此例最可能的诊断是：_A消化性溃疡B急性糜烂性胃炎C胃癌 D白血病E食管静脉曲张破裂出血2此例查体不可能有：_A蜘蛛痣 B肝大、质软C腹水 D血压 90/60mmHgE肠鸣音增快3为明确出血原因哪项检查最可靠：_A胃镜 B钡餐 CB超 DCT E核磁扫描,14,女性，30岁，突然右下腹绞痛，伴
18、有恶心。体格检查，腹部平坦，软，右下腹深压痛，右肋脊点叩痛，血白细胞9.8109/L，中性粒细胞0.7。尿镜检白细胞5个/HP，红细胞10个/HP。1最可能的诊断为：_A急性阑尾炎B右侧输尿管结石C膀胱结石D右侧输卵管炎E肠梗阻2为确诊最好选用哪一项检查：_ACT BB超 C腹部平片 D膀胱镜十逆行造影E腹部平片十静脉肾盂造影,男性，40岁，突然呕吐鲜血约40m1，l小时后急诊入院。体格检查：血压90/60mmHg，脉率127次/分，面部毛细血管扩张，色素沉着，颈部见2个蜘蛛痣，腹平软，移动性浊音阴性。血红蛋白4g/L，血白细胞数32109/L，血小板数5.02109/L。1此病例上消化道出血
19、的原因应首先考虑：_A溃疡病 B肝硬化门脉高压C胃癌 D急性出血性胃炎E胆道出血2本例病人的临床表现有：_A肝大、腹水 B腹痛、黄疸C腹痛、贫血 D脾大、黑便E脾亢、腹痛,15,16,女性，50岁，有乙肝病史20年，近来感腹胀而就诊。查体：面部见蜘蛛痣，腹肌柔软，移动性浊音阳性。1该病人病史及临床表现支持下列哪项诊断：_ A肝硬化腹水 B卵巢囊肿 C肥胖 D肠穿孔 E肠梗阻2治疗后1个月复查，检体移动性浊音消失、水坑征阳性提示：_A腹水增多 B腹水减少 C腹水消失D腹壁水肿 E肾盂积液31年后复查，查体出现液波震颤提示：_A腹水增多 B腹水减少 C腹水消失D幽门梗阻 E肝周围炎4病重期间，腹部
20、查体反跳痛阳性，但无呕吐亦无肛门停止排气提示：A急性弥漫性腹膜炎 B肠穿孔C原发性腹膜炎 D肠梗阻 E肠粘连,17,男性，50岁，已确诊晚期肝癌。突然右上腹痛，面色苍白，大汗。1最可能的诊断是：_A急性胆囊炎 B急性阑尾炎 C心肌梗死D十二指肠溃疡穿孔 E肝癌破2腹部可能出现的体征除外：_A腹式呼吸增强 B腹部膨隆 C肝浊音界消失D移动性浊音阳性 E腹肌紧张压痛和反跳痛3若腹部移动性浊音阳性，哪项检查对明确诊断最为可靠：ACT BB超 C腹部平片D腹腔穿刺 E胃镜,18,女性，30岁，转移性右下腹痛10小时，除考虑急性阑尾炎外，还应考虑： A十二指肠溃疡穿孔 B输卵管扭转 C宫外孕破裂 D输尿
21、管结石 E肠系膜淋巴结炎,19,男，30岁，饱餐后劳动时，突然腹部剧烈绞痛，阵发性加重，伴呕吐。6小时末排气、排便，查体：体温37，脉率84次/分，左腹部膨隆，压痛明显，肠鸣音高亢，移动性浊音阴性，最可能诊断为：_ A肠梗阻 B肠道蛔虫病 C急性胰腺炎 D溃疡病穿孔 E肠系膜血管栓塞,20,男性，33岁，5年来常有空腹痛和夜间痛，以秋季为重，服用雷尼替丁可以减轻。体格检查：上腹部偏右轻压痛，最可能的诊断： A胆囊炎 B胃溃疡 C十二指肠溃疡 D胃炎 E肾结石,21,男性，23岁，3年来经常有餐后半小时上腹痛，以秋末冬初为重，伴腹胀，暖气。查体：腹软，上腹部偏左轻压痛，无反跳痛，最可能诊断为： A肠癌 B胃溃疡 C十二指肠溃疡 D胰腺炎 E肠梗阻,22,女性，30岁，脐周阵发性腹痛3天伴呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，诊断为急性肠梗阻，其下列原因可除外： A肠粘连 B肠扭转 C肠套叠 D肠狭窄 E肠麻痹,23,男性，30岁，急性化脓性阑尾炎，术后一周腹部持续性胀痛，排气排便消失，诊断为麻痹性肠梗阻，其临床表现应除外： A肠鸣音亢进 B肠鸣音消失 C大小肠均胀气 D无肠型及蠕动波 E呕吐,
