1、血乳酸监测与危重患者病情评估及护理 张建英（温州医学院附属乐清医院，急诊科 温州乐清，325600）【关键词】血乳酸；危重患者；评估；护理血乳酸不仅能反应体内乳酸的产生和利用的情况，而且能间接反映组织内部的氧供和氧需求之间的关系。血乳酸是能够用来评估患者病情的严重性和预后，尤其在危重患者，乳酸通常是由于休克引起，在心源性休克和低血容量性休克，组织的低灌注和低氧使乳酸的生成增多，因肝脏灌注降低而使乳酸的代谢减低。在伴有休克的危重患者，乳酸的严重性可作为监测复苏是否有效的一个有价值的指标 1，这需动态监测乳酸水平。在低血容量性休克，提高灌注后乳酸与临床体征得到解决时复苏指标之一；相反，乳酸不能解决
2、，表明复苏不足或存在潜在问题。正常值动脉血乳酸2mmol/l 称为高乳酸血症；血液乳酸浓度5mmol/l，并且动脉血PH18mmol/l 称为乳酸性酸中毒。乳酸可能被同时发生的代谢性或呼吸性碱中毒所掩盖，通常伴有乳酸的危重患者病死率较高 2-3，血液乳酸水平是休克的一个严重指标，与多脏器功能衰竭密切相关，动态监测乳酸对危重患者的病情评估及治疗反应起到重要的作用。我院从 2008 年引进带乳酸监测的血气分析仪，本科对急危重患者常规做血乳酸及血气分析，对血气分析标本的采集、送检及记录完成得较好，但对乳酸值及血气分析结果关注不够，对异常数值临床意义掌握不好。现将血乳酸监测急危重患者病情的评估与分析综
3、述如下:1 概述乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，组织低灌注常致高乳酸血症。严重的乳酸性酸中毒并不常见，但一旦发生，病情严重，病死率高。乳酸性酸中毒患者临床表现有深大呼吸、神志模糊、嗜睡木僵甚至昏迷等症状，可伴有恶心呕吐腹痛，缺氧引起者有紫绀、休克及原发病表现，药物引起常有服药史及相应中毒表现。急诊科就诊患者病情重、发病急，大都是突然发病，来院前诊断不明确，往往以待查收住抢救室进一步明确诊断与治疗，区别于病房专科病种的收治，这就要求急诊科护士对急危重患者更有预见性病情评估与判断。结合高乳酸监测结果有针对性的做好病情评估和分析。2 评估与分析2.1 症状评估2.1.1 神经系统评估 高乳酸血症往往
4、伴有不同程度的意识障碍如嗜睡、模糊、昏迷、神志清醒者往往表现为烦躁不安。2.1.2 消化系统评估 部分患者有恶心、呕吐、腹泻症状甚至以突发上腹绞痛入院。2.1.3 循环系统评估 表现为胸闷、气促、心前区疼痛2.1.4 内分泌系统评估 低血糖或血糖增高 2.2 生命体征评估 若是低灌注或低氧引起表现为低血压甚至休克、心率正常或增快、呼吸深大、体温正常或偏低、感染者体温升高。2.3 原发疾病症状评估 若是糖尿病乳酸性酸中毒要关注病人服药史，评估有无双胍类药物过量，肝肾功能异常，若有长期饮酒史应评估肝功能情况有无低血糖发作，若是低灌注引起乳酸性酸中毒患者应评估休克相关症状与体征。2.4 并发症评估
5、酸中毒常并发脑水肿、脑疝、急性心梗、心律失常、严重电解质紊乱、感染2.5 辅助检查评估 动态监测血乳酸浓度及血气分析、电解质、肝肾功能、血糖、血酮体、血常规及 CRP 等2.6 用药评估与观察 治疗原则扩容补液、纠正休克、纠正酸中毒、维持水电解质平衡及对症处理等。3 护理 3.1 安排患者入住抢救室，做好患者及家属的心理护理。按医嘱予心电监护，做好持续心电、血压、呼吸、SaO2 监测，严密观察神志、意识、瞳孔、心率、心律、SaO2 变化；观察生命体征变化，注意有无代谢性酸中毒深大呼吸；有无胸闷气促心前区不适；观察有无恶心呕吐及腹泻腹痛，尤其要注意观察腹痛情况，本科室收治病例中有二例因急腹症初诊
6、为急性胰腺炎与主动脉夹层，前者因血淀粉酶升高，忽略了 CO2-CP 降低、乳酸升高及肾功能异常指标，后来因低血压休克收治重症监护室被确诊乳酸性酸中毒，最终因多脏器功能衰竭死亡；后者因既往有高血压、冠心病伴随胸闷气促、胸腹痛怀疑主动脉夹层予 B 超检查排除后，予血乳酸浓度及动脉血气分析监测示乳酸性酸中毒，后来追问有过量服用双胍类降糖药，予 5%碳酸氢钠纠酸后腹痛明显缓解，但因酸中毒明显收住重症监护室治疗好转出院。急诊科除了医生要知道各项监测临床意义，护士也要了解乳酸等监测的临床意义，从而指导去更好地评估病情，动态观察病情变化变化，及时落实急救措施，做好出入量记录。3.2 保持呼吸道通畅，改善氧供
7、，根据氧合情况予以吸氧，呼吸衰竭患者及早插管予呼吸机机械通气，做好呼吸机机械通气相关护理，确保氧合。3.3 建立两路以上有效静脉通路，遵医嘱予扩容补液治疗，在扩容基础上血压仍低时，予血管活性药物微泵泵人维持血压，尽量不使用肾上腺素强血管收缩药，乳酸性酸中毒根据动脉 PH 值遵医嘱予以 5%碳酸氢钠一路静脉缓慢输注。3.4 用药护理 合理安排输液通路，保证抢救药物及其他药物顺利输注，维持水电解质酸碱平衡。密切观察用药后反应，动态观察病情有无改善如酸中毒纠正后血压有无回升，腹痛有无减轻，血电解质变化，尿量等。3.5 动态监测血乳酸、血气分析、血生化、血常规等变化指导临床进一步用药；同时注意正确采集
8、各项标本，关注危急值报告及处理。3.6 做好安全护理 危重患者表现为不同程度的意识障碍,早期往往为烦躁不安、以急腹症就诊患者更为突出，护理人员加强巡视频次，予床栏固定，做好专人陪护，妥善管道固定。3.7 落实基础护理 由于病情重、体质虚弱、合并症多，因此基础护理尤为重要。病情稳定患者采取舒适体位；生命体征不稳定者予以相应的体位安排，注意保持床单位清洁、干燥，减少对皮肤的刺激，预防压疮发生；指导患者床上活动，防止下肢静脉血栓形成；做好口腔及会阴护理，预防感染。4 讨论 随着急危重患者血气分析及血乳酸监测的常规应用，临床上被诊断为乳酸性酸中毒的急危重病例数增多，从中我们学到了相关知识，也受到了很多
9、启发包括经验教训。 通过重视血乳酸监测，我们从中了解了其临床意义，提高了急诊护士对急危重患者判断，有针对性的去评估患者病情变化，做好预见性的观察；采取积极的治疗和护理措施，及时配合医生进行抢救，提高抢救成功率；做好基础护理及对症护理，减少并发症的发生，提高了急危重患者的救治水平。参考文献1 高伟波,乳酸性酸中毒与危重症J 疑难病杂志，2011,2 (10):1612 Gunnerson KJ ,Saul M ,He S , et al . Lactate versus nonlactate metabolic acidosis : a retrospective outcone evaluation of critically ill patients J . Crit Care , 2006 , 10(1) : R223 Mikekelsen ME , Miltiades AN ,Gaiesk D F ,et al . Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock J . Crit Care Med , 2009 , 37(5): 1670-1677
