1、2018/9/5,1,第六节 心律失常 （arrhythmia）,2018/9/5,2,一、概述,心律失常（arrhythmia）：心脏的起源异常或/和传导异常 病因：激动起源异常激动的传导异常激动起源异常和传导异常同时存在,2018/9/5,3,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,2018/9/5,4,二、心肌电生理,窦房结、结间束、房间束（Bachmann束）、房室结、希氏束（His bundle）、束支、浦肯 野纤维（Pukinje fiber）,2018/9/5,5,1.心肌细胞自律性,自律性：自动性和节律性，不受外界刺激影响自动、规律的产生兴奋
2、、发放冲动 自律细胞： 窦房结、心房传导组织、房室交界、希氏束、束支、 浦肯野纤维 窦房结自律性60-100，房室交界：40-60，希氏束以下25-40次/分 工作细胞：心房肌、心室肌细胞,2018/9/5,6,2.心肌细胞兴奋性,概念：心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应 的能力。 （1）绝对不应期：心肌开始除极后在一段时 间内用强于阈值1000倍的刺激也不能引起反应。200ms相对心电图QRS波、ST段及T波升支前段,2018/9/5,7,（2）相对不应期：较强刺激才能引起 激动，除极化速度和幅度较正常低。相对心电图T波降支。,2018/9/5,8,易颤期或易损期(vulnerable pe
3、riod),概念：从绝对不应期到相对不应期前一 半的 时间。受到刺激，可发生多处单向阻滞和折返激动引起颤动。 相当于心电图T波顶峰前30ms处。RonT现象出现室速、室颤。,2018/9/5,9,（3）超常期：用稍低于阈值的刺激也 能激发动作电位的产生。心电图 上T-U连接处。,2018/9/5,10,3.心肌细胞传导性,传导性：一处心肌激动时能自动地向周围扩布。浦肯野纤维最快（4000mm/s）房室结最慢（20-200mm/s） 心肌传导功能异常：完全性传导阻滞、单向阻滞、 传导延迟、折返激动等。,2018/9/5,11,三、窦性心律(sinus rhythm)和窦性心律失常,1.窦性心律概
4、念：起源于窦房结的心律ECG特点：P波规律出现，P波形态来自窦房结（P波在I、II、aVF、V4-V6直立， aVR倒置） 频率:60-100次/分,2018/9/5,12,2.窦性心动过速：窦性频率100次/分3.窦性心动过缓：窦性频率0.12s,2018/9/5,13,5.窦性停搏,规则的P-P间距中突然出现P波脱落 ，形成长 P-P间距，长P-P间距与短P-P间距不成倍数关系。,2018/9/5,14,6.病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS),持续窦缓，心率50次/分；窦性停搏或 窦房阻滞；快慢综合征；双结病变。,2018/9/5,15,四、期前收缩(pre
5、mature contraction),概 念：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称早搏 产生机制：折返激动；触发活动；异位起搏点兴奋性增高 部 位：房性、房室交界、室性,2018/9/5,16,期前收缩常用术语,(1)联律间期（coupling interval）异位波动与其前窦性搏动之间时距 (2)代偿间歇（compensatory pause）异位波动代替窦性波动后出现长间歇,2018/9/5,17,(3)插入性期前收缩插入在两个相邻正常窦性搏动之间 (4)单源性期前收缩同一异位起搏点，形态联律间期相同 (5)多源性期前收缩同一导联出现两种以上形态、联律间期 互不相同,201
6、8/9/5,18,(6)频发性期前收缩：常见二联律、三联律二联律 1正常+1早搏 3次三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏,2018/9/5,19,1.室性期前收缩(premature ventricular contraction) QRS提前出现，宽大、粗钝成切迹QRS时间0.12秒T波与主波方向相反有完全代偿间歇,2018/9/5,20,2. 房性期前收缩(premature atrial contraction),P波提前出现 形态与窦性P不同 P-R0.12秒 QRS形态一致 有不完全代偿间歇,2018/9/5,21,3.交界性期前收缩(premature junctional c
7、ontration),特点：QRS提前逆P之前，P-R 0.12s之后，R-P 0.20s QRS形态与窦性相似 多为完全代偿,2018/9/5,22,多源性室早 在同一导联中有2个QRS形态不同的室早。 联律间期不等。,2018/9/5,23,五、异位性心动过速异位节律点兴奋性增高或折返激 动引起的快速异位心律（期前收缩连 续出现3次或3次以上）,2018/9/5,24,1.阵发性室上性心动过速（PSVT）,分为房性与交界性心动过速，因P不 易辨认，统称为室上性心动过速。突发突停，节律快而规则，160-250次/ 分，QRS形态一般正常。,2018/9/5,25,临床常见类型：预激旁路以及房
8、室结双径路引发房室 折返性心动过速 房性心动过速：自律性和房内折返性心动过速（多为 器质性心脏病）,2018/9/5,26,阵发性室上性心动过速发生机理,2018/9/5,27,阵发性室上性心动过速,3个以上连续而迅速的QRS波， 室率160250次/分 R-R间期均等 QRS0.1秒 有P或无P或逆行型P波,2018/9/5,28,2.室性心动过速,3个以上QRS波，室率140200次/分 QRS0.12秒，T和主波方向相反 R-R间期大致相等 常没有P波 有时可见室性融合波,2018/9/5,29,3.非阵发性心动过速,可发生在心房、房室交界、心室，又称加速 性房性、交界性或室性自主心律多
9、渐起渐止频率比逸搏心率快，比阵发行心动过速慢交界性多70-130次/分，室性60-100次/分机制：异位起搏点自律性增高,2018/9/5,30,4.扭转型室性心动过速（TVT）,特点：室速每隔310个心搏，QRS波群便围绕基线扭转其波峰方向。发作间歇基本心律常出现显著Q-T延长伴T波高耸。,2018/9/5,31,六、扑动与颤动,是一种频率比阵发性心动过速更快的自身性 房性或室性异位节律房扑、房颤；室扑、室颤主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不 应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环行 激动及多发微折返。,2018/9/5,32,1.房扑（atrial flutter，AF）,房扑发生机
10、理房内大折返环路激动,2018/9/5,33,P波消失代之F波频率：250350次，间隔均匀，形状相同 QRS形状时限正常； 房室传导比值仍为2:1，4:1或3:1传导,2018/9/5,34,2.房 颤（atrial fibrillation，Af）,P波消失，代之大小、形状、间隔不等的f 波 频率 350600次/分，V1导联最清楚 R-R间期不等，室率200次/分，QRS波一般不增宽,2018/9/5,35,3.心室扑动与心室颤动 (ventricular flutter ventricular fibrillation),室颤：QRS-T波消失，出现大小不等极不匀齐的低小波，失去排血功
11、能,2018/9/5,36,室扑：心电图特点无正常QRS-T波，代之以连续 快速规则大振幅波动，频率200-250次/分,2018/9/5,37,七、传导异常传导障碍、意外传导和捷径传导（一）心脏传导阻滞,2018/9/5,38,1. 窦房阻滞(sinoatrical block)II度I型窦房传导阻滞，P-R间期固定， P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P 周期非最短P-P周期倍数,2018/9/5,39,II度II型窦房传导阻滞P-R间期固定， P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-P 周期2倍,2018/9/5,40,2.房内阻滞(intra-atrial block)P波
12、增宽0.12s，出现双峰，切 迹间距0.04s，V1ptf负值增大。,2018/9/5,41,3.房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB),由于房室交界区不应期延长所引起的 房室传导延迟或阻断，称为AVB。 病因： 心肌炎以及其他心肌疾病 冠心病尤其AMI 洋地黄过量 迷走神经张力增高,2018/9/5,42,按阻滞程度，AVB可分为一、二、三度。 度AVB ECG表现为P-R间期延长， 0.20秒。 度AVB 部分P波后QRS波脱落，分两种类型：,分类,2018/9/5,43,度AVB I型,P-R呈进行性延长，直到QRS漏搏，在漏搏后P- R间期又重新缩短，以后
13、又逐渐延长，称为文氏现象 P:QRS称为房室传导比值，常为3:2、4:3或5:4等,2018/9/5,44,度AVB II型,P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群凡连续出现两次以上的QRS波脱漏者，称高 度AVB，如 3:1、4:1AVB等,2018/9/5,45,高度AVB,2018/9/5,46,（3）度AVB 又称完全性AVB,当来自房室交界区以上的激动完全不 能通过房室交界区组织而抵达心室时，潜 在起搏点发动冲动，出现逸搏心律。,2018/9/5,47,ECG表现：P波与QRS波无关，各保持自身的节律房率高于室率Af时，如果心室率慢而绝对规则，可诊断为 房颤合并度AVB,2018/9
14、/5,48,4.束支与分支阻滞根据阻滞的部位：可分为左束支、右束支及左前分支、左后分支阻滞。 根据图形 QRS是否大于0.12秒：可分为完全性和不完全性阻滞。,2018/9/5,49,（1）右束支传导阻滞(RBBB),QRS时间0.12秒； V1、V2 QRS波群呈rSR或M型；S-T段降低，T波倒置；、V5、6导联S波0.04秒； V1，2 的VAT0.0； 、V5、6T波方向与终末波方向相反，直立如果QRS 0.12秒，称为不完全性RBBB。,2018/9/5,50,（2）左束支传导阻滞(LBBB),QRS0.12秒； 、V5、6导联Q波减小或消失，R波宽阔、粗钝或有切迹，V1，2导联呈Q
15、S波或r波极小，S波宽而粗钝； V5、6的VAT 0.06秒； ST-T方向与QRS主波方向相反,2018/9/5,51,（3）左前分支阻滞(LAH),心电轴显著左偏，3090，45诊断可靠； 、avF呈rS型，S波较深，SS，、avL呈qR，R avLR; QRS无明显增宽,2018/9/5,52,（4）左后分支阻滞(LPH),心电轴显著右偏达90120，110为可靠； 、 avL导联呈rS型，、avF导联呈qR型，R、较高 QRS时间正常或稍增宽，增宽不超过0.02 秒,2018/9/5,53,（二）干扰与脱节,2018/9/5,54,（三）预激综合征（preexcitation synd
16、rome),在房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在 附加的房室传导束(旁路)。 1.WPW综合征：经典预激综合征，解剖基础，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束)。,2018/9/5,55,心电图特征：P-R间期缩短0.12s； QRS波群起始部有预激波； P-J间期正常；出现继发性ST-T改变。预激综合征A型（左侧旁路）,2018/9/5,56,V1导联delta波正向且以R波为主，为左侧旁 路；如V1导联QRS主波以负向波为主，则大多为 右侧旁路。预激综合征B型（右侧旁路）,2018/9/5,57,2.LGL综合征(Lown-Ganong-Levine syndrome),
17、短P-R综合征解剖生理观点：存在绕过房室结传导的旁路 纤维James束；房室结较小发育不全，或房室结 内存在一条传导异常快的通道引起房室结加速传 导。心电图：P-R间期0.12sQRS起始部无预激波,2018/9/5,58,3.Mahaim型预激综合征,Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有 类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导。P-R间期正常或长于正常值，QRS起始部可 见预激波。危害：引发房室折返性心动过速。,2018/9/5,59,八、逸搏与逸搏心律 1. 房性逸搏心律 2. 交界性逸搏心律 3. 室性逸搏心律 4. 反复心律,2018/9/5,60,第七节 电解质紊乱和药物影响一
18、、电解质紊乱,2018/9/5,61,1.高血钾,血K+5.5，Q-T间期缩短，T波高耸血K+6.5，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，S-T压低血K+7，QRS波群增宽，P-R、Q-T延长，P波增宽、 低平、消失；高K引起室速、室颤、停搏,2018/9/5,62,2.低血钾,S-T段压低，T波低平或倒置和U波增高， T-U融合，Q-T间期正常或轻度延长，Q-T-U 间期延长，低血K明显时，QRS波群延长，P 波振幅增高。低K可引起房速、室速、传导阻滞,2018/9/5,63,3.高血钙和低血钙二、药物的影响,2018/9/5,64,1.洋地黄对心电图的影响,S-T段下垂型压低；T波低平、双向、倒 置，双向T波初始部分倒置，终末部分直立变 窄，ST-T呈“鱼钩型”；Q-T间期缩短,2018/9/5,65,2.奎尼丁 3.其他药物,2018/9/5,66,第八节 心电图的分析方法和临床应用一、心电图分析方法和步骤二、心电图的临床应用,2018/9/5,67,谢谢,
