1、表 B01 工程概况编号： 001 工程名称 希望依山郡工程地址 北为西山街，南为理想路，东侧为吉林市环境卫生管理处姓名 尉来建设单位 吉林市希望房地产有限公司 项目负责人 电话 13844622076姓名 金荣林施工单位 吉林市通陆建筑工程有限公司 项目负责人 证书编号 苏 232071330520姓名 胡勇吉林市建铭建筑工程监理有限责任公司 总监理工程师 证书编号 22003057姓名 胡勇监理单位 吉林市建铭建筑工程监理有限责任公司 安全监理 证书编号 吉建安 D（2013）0000034姓名 逄金海勘察单位 吉林省吉林轻工业设计院有限公司 项目负责人 证书编号姓名 李佳彬设计单位 吉林
2、绿地兴合建筑设计有限公司 项目负责人 证书编号建设安全监管部门吉林市建设工程安全监督站 电 话地上 1117建筑面积（） 57300 结构 剪力墙 层数地下 1计划开工日期 2015 年 5 月 12 日 计划竣工日期 2017 年 7 月 30 日施工许可证编号 220204201505271101 安全生产许可证号 0600021-9姓名 陈小兰 姓名 徐忠杰技术负责人证书编号 NO：090910施工员证书编号 S2013100644姓名 陆德泉 姓名 顾江杰证书编号 苏建安 C（2010）0640330技术员证书编号 S2013100641姓名 高建兵 姓名 宗建兵证书编号 苏建安 C（
3、2011）0641165质检员证书编号 S2013100646姓名 张建平 姓名安全员证书编号 苏建安 C（2011）0640117设备员姓名姓名 郭浩然 姓名现场管理人员材料员证书编号 100100救护员姓名表 B02 专项施工方案编号：工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：相关人员 意见 签字 日期编制人项目技术负责人施工单位项目负责人施工单位技术负责人监理工程师（安全）总监理工程师建设单位项目负责人注：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案，应有建设单位项目负责人字。表 B03 专项施工方案会签表编号：工程名称施工单位生产计划部门：负责人（签字）年 月 日施工单位
4、技术（质量）部门：负责人（签字）年 月 日施工单位安全部门：负责人（签字）年 月 日施工单位设备部门：负责人（签字）年 月 日施工单位材料部门：负责人（签字）年 月 日表 B04 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证报告编号：工程名称总承包单位 项目负责人分包单位 项目负责人分部分项工程名称专家论证意见（可另加附页）：结论性意见：通过； 修改后通过； 不通过组长（签字）：年 月 日专家一览表姓名 性别 年龄 工作单位 职称 专业 签字总承包单位（盖章） 年 月 日表 B05 安全技术交底总目录编号：工程名称 施工单位序号 安全技术交底名称（部位） 交底人 交底日期 接受交底班组（工种
5、）注：施工单位技术人员填写表 B06 分部（分项）工程安全技术交底记录编号：工程名称分部（分项）工程名称交底时间 年 月 日 形象进度交底部位 工种交底内容：交底人（专业技术员）（签字）：安全员（签字）：项目负责人：接受交底人签字注：本表由施工单位技术员填写；监理机构、项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字。表 B07 项目部（周）安全检查记录（通知单）编号：工程名称 希望依山郡检查人员 检查时间 年 月 日存在问题及隐患：整改措施：整改责任人人（签字）： 年 月 日 复查意见： 安全员（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（安全）（签字）： 年 月 日注：本表由项目安全员填写
6、，每周检查一次。表 B08 项目部安全会议（活动）记录 编号：时 间 年 月 日 时 主持人及职务地 点 记录人参加人员会议（活动）内容：注：本表由项目部项目负责人组织，安全员记录，每周至少一次安全例会。表 B09 项目部安全教育记录 教育时间： 年 月 日 编号：项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后）序号 姓名 性别 工种 身份证号码 受教育人签字注：本表由项目部安全员填写。表 B10 班组安全教育登记表 教育时间： 年 月 日 编号：班组教育：是新工人被分配到班组以后进行的安全教育（安全教育具体内容参照“条文说明”编写并打印附后
7、）序号 姓名 性别 年龄 工种 身份证号码 受教育人签字注：本表由班（组）长填写。表 B11 特种作业人员登记表 编号：序号 姓名 工种 证书编号 证书有效期 进场时间 离场时间注：本表由项目部安全员填写；附特种作业人员操作资格证复印件。表 B12 班组安全活动记录 编号：实际人数 人 出勤人数 人 作业部位（区域）记录提示 施工部位、作业内容都有哪些危险因素，天气及环境影响，应遵守哪些安全规程及制度，采取什么安全防护措施和注意事项工作内容及安全活动内容发现问题处理意见处理结果记录人： 班组长： 日期： 年 月 日注：本表可兼做班组安全检查记录表 B13 施工现场生产安全事故登记表 编号：发生
8、时间：发生地点：事故类型：高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害车辆伤害 中毒和窒息 火灾和爆炸 其他类型，具体是 人员伤害情况：事故简要经过：事故初步原因：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目负责人施工专业承包单位名称：法定代表人：项目负责人监理单位名称：法定代表人：总监理工程师：注：本表由项目部安全员填写，建设单位、监理单位、施工单位各一份。表 B14 建设工程重大危险源监控登记表 单位： 编号：工程名称 日 期 年 月 日建设单位施工单位监理单位可能造成的危害序号 重大危险源类型时间 后果 监控措施 责任人注：1、本表由施工单位填写，建
9、设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。2、公示牌的尺寸：宽 1.8m高 1.0m，底边距地不得低于 1.2m。3、公示牌采用可擦写的白板，固定文字采用蓝色电脑刻字粘贴，经常变动文字可采用手写方式，字迹清晰、字体工整。4、公示牌设立在作业区人员出入口等显著位置，要牢固、抗风、防雨。表 B15 安全生产隐患台账（排查） 编号：隐患名称 隐患中类排查人员姓名 发现时间隐患所在部门 隐患具体地点隐患简介（包括隐患照片）形成原因危害隐患种类 所属类别 上报系统时间处理建议或意见备注注：隐患种类分为一般隐患或重大隐患；所属类别分为火灾隐患、特种设备隐患和其他隐患。隐患中类共 24 种，如：
10、资质证照或安全生产管理机构及人员等（见隐患排查内容说明表）。表 B16 施工现场应急救援组织机构编号：指挥副指挥 副指挥善后处理组 通讯联络组 事故抢险组 专家技术组 现场保卫组 后勤保障组 其他组长 组长 组长 组长 组长组员 组员 组员 组员 组员总指挥电话：副总指挥电话：副总指挥电话：各组长电话：公司分管安全领导电话：公司安全管理机构电话：行业监管部门电话：急救中心电话：消防部门电话：有关部门电话：表 B17 建设工程施工阶段安全生产标准化自评表编号：工程名称 建设单位施工单位 监理单位项目经理 安全员 评定日期结构层次建筑面积（）工程造价（万元） 形象进度工程安全生产标准化自我评定（可
11、附页）评定负责人（签字）：年 月 日施工单位意见：项目负责人（签字）： 施工单位（公章）年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 监理单位（公章）年 月 日建设单位意见：项目负责人（签字）： 建设单位（公章）年 月 日注：1、安全自检按吉林省建设施工现场标准化管理达标考核办法（吉建管（2014）4 号）评定。2、本表由施工单位填写，监理单位对自检情况进行审核；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。表 B18 施工重点部位消防登记表 年 月 日 编号：工程名称 希望依山郡消防器材配备情况序号 重点部位灭火器 沙箱 消防水桶 消防锹 其他责任人安全员（签字） 项目技
12、术负责人（签字） 监理工程师（安全）（签字）注：本表由项目部安全员填写，监理单位、施工单位各存一份。表 B19 用火作业审批表 编号：工程名称 希望依山郡申请用火单位 动火人动火部位 动火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等）动火作业起止时间 由 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止动火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材：监护人（签字）： 申请人（签字）：年 月 日审批意见：项目负责人（签字）：年 月 日注：本表由动火人填写，监理单位、施工单位存一份；用火证当日有效，变换用火部位时需重新申请。表 B20 扣件式钢管（单、双排/满堂）脚手架搭设验收记录 编号：项目名称搭设部位 高度
13、跨度 最荷载搭设班组 班组长操作人员持证人数 证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况脚手架材料外观质量检测情况检查内容 允许偏差 （mm） 方案要求 （mm） 实际情况（mm） 符合性立杆垂直度H/500 100纵向（三跨）水平度 20同跨相邻纵杆水平度 10表面立杆 基础 排水垫板底座纵向间距横向间距竖向接长位置纵、横向水平杆设置纵向接长位置纵向步距横向步距水平杆扣件拧紧扭力距情况拐角处设置情况横向斜支撑 其他部位续表 B20垂直纵、横向设置剪刀撑水平向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置架体内防护层间防护 作业层与建筑
14、物之 间防护脚手板设置挡脚板设置坡度宽度踏步（防滑条）设置通道设置 安全防护其他搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。2、承重架施加荷载前验收。3、房屋建筑工程防护架每层验收一次，不大于三步。4、其他防护架体按专项方案验收。表 B21 碗扣式钢管脚手架搭设验收记录编号：项目名称搭设部位 高度 跨度 最荷载搭设班组 班组长操作人员持证人数
15、证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况脚手架材料外观质量检测情况检查内容 允许偏差 （mm） 方案要求 （mm） 实际情况（mm） 符合性立杆垂直度H/500 100纵向（三跨）水平度 10同跨相邻纵杆水平度 10垂直度 5可调托座 插入立杆深度150 -5垂直度 5可调底座 插入立杆深度150 -5表面排水基础垫板纵向间距立杆横向间距纵、横向水平杆设置纵向步距横向步距水平杆碗扣紧固情况续表 B21拐角处设置情况斜杆 当架高大于 24m 时，水平斜杆设置情况垂直纵向设置垂直横向设置剪刀撑（八字撑）水平向设置连墙件设置扫地杆设
16、置立网和护栏设置架体内防护层间防护 作业层与建筑物之间防护脚手板设置挡脚板设置坡度宽度踏步（防滑条）设置通道设置 安全防护其他搭设单位： 使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日现场负责人（签字）：年 月 日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。表 B22 门式钢管脚手架搭设验收记录 编号：项目名称 希望依山郡搭设部位 高度 跨度 最大荷载搭设班组 班组长操作人员持证人数 证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底
17、情况进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况脚手架材料外观质量检查情况检查内容 允许偏差 （mm） 方案要求 （mm） 实际情况（mm） 符合性表面排水垫板地基与基础 底座伸出长度 200门架立杆与底座轴线偏差 2.0门架安装上下榀门架立杆轴线偏差 2.0垂 每步架 h/500 3.0直度 整体 h/500 50一跨距内两榀门架高差 5水平度 整体 100与工程建筑结构连接牢固水平间距 300垂直间距 300连墙件与门架横杆距离 200间距 300剪刀撑 与地面倾角续表 B22水平加固杆设置作业层脚手板铺设 孔洞25施工层防护栏杆、挡脚板设置安全平网、密目网设置扣件拧紧扭力
18、矩纵横向扫地杆距底座高度 200扣件规格与连接钢管外径匹配通道设置其他搭设单位：现场负责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位： 监理单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。表 B23 悬挑式脚手架搭设验收记录 编号：项目名称 希望依山郡搭设部位 高度 跨度 最大荷载搭设班组 班组长操作人员持证人数 证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑
19、选情况脚手架材料外观质量检查情况检查内容 允许偏差 （mm） 方案要求 （mm）立杆垂直度H/500 100纵向（三跨）水平度 20同跨相邻纵杆水平度 10截面高度固定段与悬挑段长度比与建筑结构的梁板固定每根钢梁外端钢丝绳设置悬挑钢梁钢梁间距立杆纵向间距横向间距竖向接长位置纵、横向水平杆设置纵向接长位置纵向步距横向步距水平杆扣件拧紧扭力矩情况拐角处设置情况竖向斜撑其他部位续表 B23剪刀撑 垂直纵、横向设置连墙件设置扫地杆设置立网和护栏设置架体内防护作业层与建筑物之间防护层间防护 架体底层满铺竹芭或其他材料防护脚手板设置挡脚板设置坡度宽度踏步（防滑条）设置通道设置 安全防护其他搭设单位：现场负
20、责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日监理单位：监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：1、本表由施工单位技术人员填写，监理单位、施工单位各存一份。表 B24 高处作业吊篮安装验收记录编号：项目名称搭设部位 高度 跨度搭设班组 班组长操作人员持证人数证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况工具设备外观质量检查情况序号 检查项目 检查标准 检查结果悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符，并用锁定销可靠
21、锁定。方案 实测 符合性悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求1 悬挑构件悬挑机构抗倾覆系数大于等于 2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物2 吊篮平台连接螺栓无遗漏并拧紧供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠3 操作系统电缆无破损裸露，收放自如续表 B24安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于 200mm，摆臂防倾 3-8锁绳独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于 16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠行程限位装置
22、是否正确稳固，灵敏可靠4安全装置超高限位器止挡安装在距顶端 80cm 处固定动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物5钢丝绳 钢丝绳的安装稳妥可靠6 防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标志安装单位：现场负责人（签字）：年 月 日使用单位：现场负责人（签字）：年 月 日总包单位： 监理单位：项目技术负责人（签字）：项目安全员（签字）：项目负责人（签字）:年 月 日监理工程师（安全）（签字）：总监理工程师（签字）：年 月 日注：1、每台吊篮安装一次，填写一张验收表。2、本表由施工单位技术员填写，监理单位、施工单位各存一份。3、手动吊篮的使用高度不得超过 24 米。表 B25 承插型盘扣式钢管脚手架验收记录 编号：项目名称 希望依山郡搭设部位 高度 跨度 最大荷载搭设班组 班组长操作人员持证人数 证书符合性专项方案编审程序符合性安全技术交底情况进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量挑选情况钢管支架外观质量检查情况检查内容 允许偏差 （mm） 方案要求 （mm） 实际情况（mm） 符合性立杆垂直度H/500 50水平杆水平度 5垂直度 5可调底座插入立杆深度150 -5立杆组合对角线长度 6立 纵向间距
