1、2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,1,循环系统疾病,原发性高血压 (高血压病) Primary hypertension,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,2,一、血压分类和定义,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,3,高血压,体循环动脉压增高 SBP140mmHg 和/或 DBP90mmHg,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,4,高血压,原发性高血压(高血压病) 90%-95% 继发性高血压(症状性高血压) 5%-10%,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,5,原发性高血压,血压升高为主要临床表现 伴或不伴多重心血管
2、危险因素 综合征 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,6,血压诊断标准,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,7,血压诊断标准,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,8,血压诊断标准,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往高血压病史，正在服用降压药物，现血压未达标准，仍应诊断,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,9,二、流行病学,最常见的心血管疾病 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,10,患病率,2002年18.8% 1
3、991年11.88% 1979年7.73% 1959年5.11%,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,11,二、流行病学,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,12,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,13,三 高,患病率高 死亡率高 致残率高,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,14,三 低,知晓率低 服药率低 控制率低,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,15,三、发病因素,病因不清，与多重因素相关 有一定遗传易感性(40%) 加多重环境因素(60%)的相互作用 正常血压调节机制失代偿,2019/6/1,贵阳医学院内科学教
4、研室心血管科,16,三、发病因素,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,17,遗传因素,明显家族聚集性 60%有家族史 多基因关联遗传 主要基因显性遗传 黑人高于白人,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,18,性别与年龄,随年龄增长而增高 女性绝经期前略低于男性 女性绝经期后稍高于男性,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,19,地区差异,工业化国家高于发展中国家 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区患病率较高,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,20,职业因素,脑力劳动者较体力劳动者多 特别是从事精神高度紧张职业者,2
5、019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,21,饮食因素,高钠 酗酒 低钙、低钾、低镁 高蛋白质 高饱和脂肪酸,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,22,精神心理因素,精神状态 心理素质,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,23,其他因素,超重或肥胖 避孕药 睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,24,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,25,四、发病机制,中枢神经系统功能失调 血压调节功能失常 外周血管阻力相对或绝对增高,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,26,四、发病机制,SN
6、S兴奋 RAAS激活 肾脏功能改变 血管压力感受器敏感性降低 阻力血管小动脉重塑,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,27,四、发病机制,大动脉血管壁弹性减退 细胞膜离子转运功能异常 血管内皮细胞功能障碍 血管扩张因子减少 血管收缩因子增加,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,28,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,29,代谢综合征,高血压、向心性肥胖、血脂代谢异常(高甘油三酯血症、LDL-C增高、HDL-C降低)、糖代谢异常(糖耐量降低、2型糖尿病) 高胰岛素血症(胰岛素抵抗，IR),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,30,IR不良
7、作用,肾小管钠重吸收增加 交感神经活性增强 细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca+增加 血管壁增生肥厚重塑,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,31,五、病 理,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,32,动 脉,细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑 大中动脉粥样硬化,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,33,心 脏,左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,34,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,35,脑,微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血
8、 脑动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成脑梗死、腔隙性脑梗死,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,36,肾 脏,肾小动脉硬化，肾实质缺血 肾小球纤维化、萎缩，肾单位减少 肾衰竭,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,37,视网膜,小动脉痉挛 小动脉硬化 渗出和出血,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,38,六、临床表现及并发症,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,39,症 状,起病隐匿，进展缓慢，多无特异症状 体格检查时或出现并发症时才发现,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,40,症 状,头昏、头晕、头痛、头胀、眼花、耳鸣、心悸
9、、健忘、易怒、失眠、乏力、鼻衄、视力模糊、注意力不集中等 血压水平与症状不一定成比例,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,41,体 征,血压随季节、昼夜、情绪等因素波动较大 A2亢进、呈金属音 第四心音 左心室肥大体征,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,42,恶性或急进型高血压,相对年轻，发生率1%-5% DBP130mmHg 短期内发生严重靶器官损害，肾脏损害突出，视网膜出血、渗出、视乳头水肿(恶性),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,43,恶性或急进型高血压,进展迅速，治疗不当预后不良 死于肾衰竭、脑卒中、心力衰竭 病理特征肾小动脉纤维样坏死,
10、2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,44,并发症,高血压危象 高血压患者血压在短期内急剧、明显升高 影响重要器官供血和功能,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,45,高血压危象,交感神经过度兴奋 循环儿茶酚胺浓度过高 小动脉强烈痉挛 周围血管阻力突然上升,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,46,高血压脑病,高血压患者血压在短期内急剧、明显升高 同时出现弥漫性中枢神经系统功能障碍,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,47,高血压脑病,过高血压突破脑血流自动调节范围 脑组织血流灌注过多 大量液体经血脑屏障漏出脑血管进入脑组织 造成脑水肿、颅
11、内高压,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,48,脑血管病,脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗死 短暂性脑缺血发作,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,49,并发症,心力衰竭 慢性肾衰竭 主动脉夹层,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,50,七、实验室和器械检查,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,51,常规检查项目,血、尿常规 血钾、血尿酸、血肌酐、血糖(空腹、餐后)、血脂(TG、TC、LDL-C、HDL-C) ECG、UCG、眼底检查,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,52,特殊检查项目,24h动态血压监测 踝/臂血压比值
12、 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,53,八、诊断与鉴别诊断,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,54,诊 断,确定血压升高 排除继发性高血压 分级与危险分层量化评估预后,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,55,血压测量,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,56,血压测量,测量双上肢血压 必要时测量双下肢血压 观测血压动态变化 体质指数(BMI)、腰围(WC),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,57,鉴别诊断,排除继发性高血压 某些确定疾病或病因引起血压升高 占高血压
13、5-10% 治疗原发病可根治或控制,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,58,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,59,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,60,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤 高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室
14、心血管科,61,嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,62,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,63,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,64,主动脉缩窄,多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,65,妊
15、娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,66,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,67,进一步实验检查项目,血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,68,九、预 后,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,69,分层危险因素,血压升高水平 男性55岁，女性65岁
16、吸烟,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,70,血脂异常,TC5.72mmol/L (220mg/dl) LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl) HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,71,腹型肥胖或肥胖,腹型肥胖WC 男性85cm 女性80cm 肥胖BMI28kg/m2,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,72,分层危险因素,早发心血管疾病家族史 一级亲属发病年龄50岁 高敏C反应蛋白1mg/L 缺乏体力活动,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,73,糖尿病,空腹血糖7.0mm
17、ol/L (126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/L (200mg/dl),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,74,分层靶器官损害(TOD),左心室肥厚 心电图 超声心动图,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,75,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,76,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,77,颈动脉超声,动脉粥样硬化斑块，管壁增厚 动脉IMT0.9mm,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,78,血肌酐轻度升高,男性 115-133mol/L (1.3-1.5mg/dl) 女性 107-124mol/L (1.
18、2-1.4mg/dl),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,79,分层靶器官损害(TOD),微量白蛋白尿 30-300mg/24h 或尿白蛋白/肌酐比值 男性22mg/g(2.5mg/mmol) 女性31mg/g(3.5mg/mmol),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,80,分层并发症(ACC),脑血管疾病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作(TIA),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,81,心脏疾病,心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 (PCI、CABG) 心力衰竭,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,82,肾脏疾病,糖尿病肾
19、病 血肌酐升高 男性133mol/L(1.5mg/dl) 女性124mol/L(1.4mg/dl) 临床白蛋白尿 300mg/24h,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,83,血管疾病,主动脉夹层 外周血管病,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,84,高血压性视网膜病变,出血、渗出 视乳头水肿,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,85,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,86,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,87,危险分层量化评估预后,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,88,十年心脑血管事件概率,低危患者
20、 30%,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,89,血压与心脑血管疾病,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,90,十、治 疗,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,91,目的与原则,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,92,高血压治疗目的,降压治疗基本目的 控制血压在目标值 降压治疗最终目的 减少心、脑血管病发生率和死亡率,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,93,高血压治疗原则,改善生活行为 合理营养 适当锻炼 戒烟限酒 心理平衡,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,94,改善生活行为,减轻体重(BMI25kg
21、/m2) 减少钠盐摄入(6g/d) 补充钙和钾盐,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,95,改善生活行为,减少脂肪摄入(总热量25%) 戒烟、限酒(乙醇50g/d) 增加运动,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,96,降压药治疗对象,2级(160/100mmHg) TOD、ACC、糖尿病 改善生活行为血压控制不佳,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,97,血压控制目标值,最大耐受水平 一般情况140/90mmHg 合并糖尿病和/或肾病130/80mmHg 老年患者SBP140-150 mmHg、DBP65-70mmHg,2019/6/1,贵阳医学院内科
22、学教研室心血管科,98,协同控制多重危险因素,戒烟 调节血脂紊乱 控制血糖异常 防治尿酸增高,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,99,高危组和极高危组,强化降压药物治疗 纠正其他危险因素 治疗并发症 改善生活行为,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,100,中危组,观察血压数周 纠正其他危险因素 改善生活行为,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,101,低危组,观察血压数月 改善生活行为,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,102,降压药物治疗,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,103,降压药物种类,利尿剂 受体阻滞剂
23、钙通道阻滞剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,104,降压药物作用特点,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,105,利尿剂,氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 12.5mg qd 吲达帕胺 保钾利尿剂 夫塞米(速尿),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,106,主要适用于,合并肥胖 合并糖尿病 女性高血压 老年人高血压 伴充血性心力衰竭,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,107,禁忌症,绝对：痛风 相对：妊娠,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,108,
24、受体阻滞剂,美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 拉贝洛尔 卡维地洛,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,109,主要适用于,较年轻患者 心率较快患者 合并冠心病 伴心力衰竭 妊娠,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,110,禁忌症,绝对：哮喘、急性心衰、高度AVB、SSS 相对：周围血管病、糖尿病、运动员,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,111,CCB,硝苯地平(心痛定) 硝苯地平缓释或控释片 尼群地平 非洛地平缓释片 (左旋)氨氯地平 拉西地平,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,112,主要适用于,老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动
25、脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,113,禁忌症,相对：心率较快、心力衰竭,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,114,ACEI,卡托普利 依那普利 贝那普利 培哚普利 福辛普利,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,115,主要适用于,伴心力衰竭 伴左心室肥大 合并心肌梗死后 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,116,禁忌症,绝对：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、过敏 相对：肾衰竭(血肌苷3mg/dl或265mol/L),2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室
26、心血管科,117,ARB,氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,118,主要适用于,伴心力衰竭 合并糖耐量减低或糖尿病 合并糖尿病肾病 ACEI所致干咳,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,119,禁忌症,绝对：妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,120,降压治疗方案,长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受最低水平 有效而无副作用 不影响生活质量,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,121,降压治疗方案,最小有效剂量维持 不频繁换药 不随意停药 长效、方便、经济
27、遵循个体化给药原则,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,122,联合用药,增强疗效 减小剂量 减少副作用 2级高血压(160/100 mmHg)开始2种降压药联合,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,123,联合用药,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,124,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,125,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,126,高血压急症的处理,迅速控制性降压 静脉给药为主 24h内降低20%-25% 48h内不低于160/100mmHg,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,127,高血压急症的处理,硝普钠 首选 硝酸甘油 尼卡地平 硫氮唑酮 拉贝洛尔 三甲噻方 硝苯地平舌下含服 不主张,2019/6/1,贵阳医学院内科学教研室心血管科,128,复习思考题,血压的定义和分类标准是什么？ 我国原发性高血压有那些流行特点？ 常见继发性高血压各有何临床特点？ 如何对原发性高血压进行评估预后？ 原发性高血压的治疗原则是什么？ 常用降压药物有哪几类？ 高血压急症如何处理？,
