1、1高血压患者管理卡姓名： 性别： 出生年月： 健康档案号： 家庭住址： 联系电话：病人来源： 医院报告 健康档案调查 高危人群筛查 健康体检 其它文化程度: 医疗费用支付方式： 医保 合作医疗 自费 其他 经常在什么地方就诊： 中心/站 其他一级医院 本区二、三级医院 其他 高血压病确诊时间 年 月 诊断医院高血压类型 原发性高血压 继发性高血压 不详 血压分级 1 级 2 级 3 级症状头痛 头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 心悸 胸闷 胸痛 呼吸困难 其他(请注明) 血 压 / mmHg（服药前） 身 高（米） m体征 体 重 Kg BMI（体重/身高 2） Kg /脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血
2、 短暂性脑缺血发作(TIA) 其它 心血管疾病 心肌梗死 心绞痛 充血性心衰 动脉夹层瘤 其它 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 其它 消化系统病 胃炎 胃/十二指肠溃疡 其他 并存临床情况 其它疾病 糖尿病 高脂血症 重度高血压性视网膜病变 其他 吸 烟 是 否 平均每天吸烟量 支饮 酒 是 否 平均每天饮酒量 克体育锻炼 次/周 每次锻炼时间 分钟摄盐情况 克/天饮食习惯 合理 基本合理 不合理生活方式情况 心理状况 紧张 抑郁 焦虑 其它家族史 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 其他 生活自理 完全自理 部分自理 完全不能自理遵 医行 为 完全接受 不完全接受2空腹血糖 mmol
3、/L 血脂（mmol/L） CH： TG： LDL-C：尿 常 规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它 心 电 图实验室检查其 他服用降压药 未服用降压药药物名称 1 用法 1药物名称 2 用法 2药物名称 3 用法 3用药情况药物名称 4 用法 4降压效果：血压正常 血压正常伴有药物副作用血压正常并存临床症状 血压异常效 果不良生活方式改善情况： 限盐饮食 体力活动 戒烟 限酒 血压目标值： / mmHg治疗建议1、 药物治疗：（1）维持原治疗 （2）调整治疗，调整建议是： 2、 膳食建议： 3、 体力活动建议： 4、 烟酒： 5、 其他： 6、下次随访时间： 年 月 日说明：1. 本表每年填写 1 张2. 完全自理：能独立完成日常生活(如吃饭、活动、穿脱衣服、如厕、买东西等)，个人生活能自理；部分自理：能部分完成上述日常活动，需要在别人的帮助下完成完全不能自理：上述日常活动完全需要别人帮助3. BMI（体质指数）24kg/m 2为超重，BMI28kg/m 2为肥胖4. CH：总胆固醇，TG：甘油三脂，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇建档医师（签名）： 建档日期： 年 月 日3
