1、表 3：高血压患者年检表（蓝色）编号 姓名 就诊日期症状关痛 关晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 心悸胸闷 胸痛 呼吸困难 其它 血压 mmHg 身高 m 体重 kg BMI体征其他脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作其它心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉搭桥充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭 其它并存临床情况其它疾病吸烟 是 否 平均每天吸烟量 支饮酒 是 否 平均每天饮酒量 克体育锻炼 次周 每次锻炼时间 分钟摄盐情况 克天 遵医行为饮食习惯 合理 基本合理 不合理生活方式情况心理状况 紧张 抑郁 焦虑 其它空腹血糖 mmol/L 总胆固醇 mmo/L血常规 Hb g/L
2、WBC /L PLT /其它尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它收电图实验室检查其 他高 药物 1 用法药物 2 用法药物 3 用法药物 4 用法血压用药药物 5 用法降压效果：血压正常 血压正常拌有药物副作用 血压正常并存临床症状 血压异常管理效果不良生活方式改善情况血压： mmHg下次年检目标不良生活方式改善目标：下次年检日期 年 月 日年检表填表说明1、症状：在相应症状后的方框内打“ ”，没有打“” ，如有其它症状，请填在“其它”一栏。2、体征：填写血压、身高、体重的数值，什算体质指数（BMI）的数值，如有其他阳性体征，请填写在“其它”一栏。3、实验室检查：实验室检查（包括在社区中心外做的）结果在相应栏内填写。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“一” ，阳性填“” 。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。心电图填写诊断结果。表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。4、并存的临床情况：在相应疾病后的方框内打“ ”，没有打“” ，如有其它疾病，请填在“其它”一栏。5、生活方式情况：是否吸烟、饮酒是指近一个月内的情况。
