1、临床诊断思维与心得,湄潭县家礼医院湄潭县红十字会医院 联系人：吴家礼（院长） 联系电话：13765969096 0852-3232669,一、基本功的重要性,必须更加注重和加强临床医师的基本功训练， 据国内外有关统计资料，一位有深厚积累基本功扎实的医生在不需要任何辅助检查的条件下，能完成80%的病人的诊断。,体格检查的价值无法的代替,询问病史和体格检查：选择辅助检查的前提物理诊断的意义在于先对患者进行初筛，形成初步诊断估计，缩小鉴别诊断范围。任何高精尖的辅助检查，其敏感度和特异度都不可能为100%。如果不加选择地对所有患者均进行化验，将大大降低验前概率，即使高度特异的检查也亦会出现许多假阳性，
2、给结果解释造成困难。,询问病史和体格检查：选择辅助检查的前提,例如，抗核抗体（ANA)阳性不仅见于系统性红斑狼疮，还可以见于其他自身性免疫疾病、感染、肿瘤、甚至正常人群。若盲目进行ANA监测，则将出现大量无临床意义的低滴度ANA阳性，该检查的意义将显著下降。只有在物理诊断的基础上再进行针对性的检查，才能充分利用检查效力。,询问病史和体格检查：选择辅助检查的前提,每一项调查显示，因头痛而就诊于急诊的210万患者中，严重器质性疾病仅占5.5%。对所有患者均做CT或腰穿检查既不现实，也不经济。但大量研究发现，若头痛剧烈，且为新近发生，则器质性疾病的可能性则增至10%15%,年龄50岁者器质性疾病的发
3、病风险升高3.3倍，伴异常神经系统体征者发病升高3.0倍。在上述阳性症状和体征的基础上在行检查，针对性就更强。,2.辅助检查：不能完全代替体格检查,无论病情复杂还是简单，完整的病史和详细的体格检查都是正确诊断的第一步。某些重要体征对诊断帮助很大，只要充分注意就能发现，而辅助检查却不能一定发挥作用。例如过敏性紫癜、蜘蛛痣、环形红斑、杵状指等。一位鲜血便的患者，简单的肛门指诊就能发现直肠病变，而结肠镜或血管造影却有可能漏诊。,3.检查：不能完全代替体格检查,某些症状和体征敏感性或特异性很高，诊断价值并不亚于辅助检查。如奇脉诊断心脏压塞的敏感性高达98%，奔马律诊断急性左心衰的特异性高达9097%。
4、许多危重者病情变化较快，需要迅速判断和干预。辅助检查有时费时较多，不能够实用，过硬的物理诊断本领却能发挥关键作用。例如心跳骤停、张力性气胸、心脏压塞、过敏性休克、喉头水肿等急症几乎完全凭借病史和体查做出诊断，才能赢得宝贵的抢救时间。,辅助检查：不能完全代替体格检查,一般而言，辅助检查虽然大多可靠，但也有出问题的可能。依靠病史和查体，有助于及时发现并推翻错误的检查的结果。例如，一位青年男性患卡氏肺孢子菌肺炎，临床高度怀疑获得性免疫缺陷综合症(AIDS)，但人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。医生仔细询问病史得知患者曾经有冶游史，查体发现鹅口疮，复查HIV抗体则为阳性。再如一位中年男性查体偶然发现
5、血小板降至4X109/L,复查依然如此，该患者既往从未出血，辅助检查与临床表现不符。医生并未贸然诊断血小板减少性紫癜，而是直接手工计数血小板，结果发现这是一位1例罕见的假性血小板减少症。患者血小板数量其实并未降低但在抗凝剂作用下发生聚集，被仪器误检为血小板减少。,物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废,物理诊断的优势在于花费低廉，便捷迅速，可以随时重复，有利于及时发现病情变化。物理诊断还要求医师直接来到床旁，完整地采集病史，仔细查体。这使医生有更多的时间与患者相处，患者能够感受到医生关心其疾苦，非常有利于密切医患关系。物理诊断对外部条件要求不高，这是列一优势。我国经济发展不均衡，仍有不少地区卫生
6、投入不足，尤其是在某些基层医院和农村地区，医疗设施缺乏，患者经济承担能力有限，医生娴熟的物理诊断技能就更凸显其优势。,3.物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废,辅助检查的另一缺点是医疗费用。当前“看病贵”已成为社会普遍关注、影响国计民生的重大问题。由于医疗环境恶化，出于“防御性医疗”的考虑，医生容易进行很多的检查，一减轻自己承担责任，但助长了医疗费用上涨。其次，虽然辅助检查的结果相对客观，但也不能完全避免主观性。因为即使检查技术是客观的，仍然需要医生判读结果，不同的人对结果的解释不可能完全一致。即使是被誉为金标准病理诊断，与医生的经验水平也有直接的关系，同样的切片，完全有可能得出不同的结论。最
7、后，某些辅助检查有一定的侵入性和损伤性，如果应用不当，反而可能导致医源性损害。例如放射检查有一定的辐射量，造影剂可能导致过敏和肾功能受损，内窥镜操作可能造成肠道穿孔和出血。,物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废,物理诊断的劣势在于可重复性不强，准备性和敏感性有时不及辅助检查，同时不能完全避免主观因素。这恰恰是辅助检查的优势。二者相互依赖，互为补充。只有在物理诊断的基础上有选择地进行辅助检查，才能充分发挥其效能。而辅助检查也可以凭借高新技术成果来弥补临床医生感观的自然局限，进一步提高临床诊断的精确性。,二、现代医学的挑战性,一、现状 现代医学的发展主要体现在各种诊断浮力手段的高速发展 实验室检查
8、（如免疫、染色体、基因检测）影像学（如CT、MRI、PETCT、内镜超声、四维超声、）。 介入学（经各种腔道、血管）。 内镜学、包括各种腔道放大内镜、染色体内镜）及各种外科腔镜的快速发展。,现代医学的挑战性,挑战性：要求我们除了掌握基本功及传统或经典诊断，诊断的同时要更快的适应和了解、掌握现代医学的规律，并且要求尽可能对部分常用或专科和现代诊断设备帮助诊断和分析，不然就可能出现被多种检查结果包绕，过度依赖和相信相关科室报告，而误诊。 现代这种现象非常严重，如胃镜、胸片、CT等。,三、诊断学基础,1、病史：仔细、有条理、有思路、有重点、有局部、有全身（必要时系统回顾） 2、体查：应全面、系统不遗
9、漏，动作要规范，同时要有重点，现有许多医生体查不认真、不规范、不全面。 3、实验室检查：注重常规检查的价值、对任一项结果要批判性判断，异常结果要多检，同时要有针对性，按循证医学的要求，当前最优先，最有价值的检查先行原则，不能没有先后、没有重点。 4、影像学检查：仍然是遵循循证原则，关键是要充分结合临床资料，尤其强调与相关学科的充分沟通、学习，最好自己能有相关影像学知识，只有这样才能更好的判断各项检查结果的可靠性不依从、不依赖。,诊断思维方法,1.精研每一个病例； 2.诊断原发病以前如先排除继发性疾病的可能； 3.诊断恶性病以前如先排除良性疾病； 4.诊断功能性疾病以前如先排除器质性疾病； 5.
10、重视阳性检出所见的不能忽视阴性结果的必要； 6.不孤立地看待每一项表现，要在全局中和整体中衡量其意见；,四、诊断思维方法,在充分收集病史、认真体查、必要时的实验室检查、影像学检查后大多能做出明确诊断，但部分病例，尤其是久病、多系统或多器官损害、多种症状存在时，则需要良好思维方法的扎实全面的医学知识为后盾。,诊断思维方法,7.不放过倾向细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，得到解释的问题，往往蕴藏着诊断诊断中的漏洞，也有可能会影响全局的隐患； 8.尽量用一元论解释复杂的临床表现，当一元论无法解释时，也要想到二元论或多元论； 9.还要注意一些少见病，罕见病（尤其是遗传性疾病和地方性疾病）。,诊断
11、思维方法,10.诊断性治疗； 11.动态变化中寻找诊断线索； 12.寻找切入点，抓住三个核心（核心主诉，核心体征，核心检查结果）。 13.养成所有疾病住到病因诊断，现在已到基因、免疫诊断、病理诊断、功能诊断、并发症诊断、内环境是否紊乱等。,诊断思维方法,14.首先考虑常见症，突发症。 15、新的智能诊断系统。 16、反症法（在已经诊断后要反推敲诊断，能否用病理生理知识能解目前患者的所有现象，尤其重要）。 17、无症状疾症的诊断。 医生的临床生涯中很少有机会看到完全相同的病人，不可能见过一切病种或处理过任何疾情。但是要掌握正确的临床思维方法，就能借助已有的知识和经验，有效的探求未知，诊断出自己从
12、未诊断过疾症。 18.搜索资料推理再搜资料再推理,怎样成为一位优秀的医生,思维敏捷，求知若渴。 心底柔和，精神饱满。 端庄得体，沉着冷静。 思而后行，知而后用。 善抓机遇，实事求是。 虚怀若谷，一视同仁。 重誉轻财，以患为本。 不固己见，不三心二意， 不妄自菲薄，不拒人千里。,进入医生的思维 临床病例讨论,血卟啉病： 呼吸困难为主的病例 病史采集 体格检查 辅助检查,进入医生的思维 临床病例讨论,呼吸困难的定义一种呼吸不适的主观体验，包括各种程度不一、性质各种异常的感觉。患者常见的表述包括：“憋气”、“气短”、 “气喘”、“胸闷”、“喘气不上”、“上气不接下气”等。 一种呼吸不适的。,进入医生
13、的思维 临床病例讨论,二、呼吸困难病因分类1.呼吸系统(1)大气道病变：气道异物、过敏反应、喉炎、肿瘤、外伤。(2)小气道疾病：气道痉挛、c0PD急性加重、哮喘、肿瘤。(3)肺实质疾病：肺部感染(支气管炎、肺炎)、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性肺实质疾病、肺泡出血、肿瘤。(4)肺血管疾病：肺栓塞(住院患者尤需警惕)、肺动脉高压、肝肺综合征。(5)胸膜疾病：气胸、胸腔积液。(6)神经肌肉病变：重症肌无力、吉兰巴雷综合征、膈肌麻痹、脊柱畸形、胸壁畸形，使用肌松剂等。,进入医生的思维 临床病例讨论,2循环系统(1)心功能衰竭：各种心脏疾病失代偿期。(2)心肌缺血：可仅表现为呼吸困难。(3)心律失常：可在
14、无心衰或缺血的情况下表现为呼吸困难。(4)心脏压塞：低血压、颈静脉怒张、心音遥远、ECG示窦性心动过速、低电压、胸片示心影增大。3贫血急性和慢性失血、溶血。,进入医生的思维 临床病例讨论,4代谢异常(1)代谢性酸中毒：糖尿病酮症酸中毒、感染性休克。(2)中毒：有机磷、一氧化碳、甲醇、乙二醇、氰化物、亚硝酸盐。5其他(1)腹腔张力增高：腹水、肠梗阻、腹膜炎、妊娠、肥胖。(2)过度通气和焦虑：常见于年轻女性，属于除外性诊断。,进入医生的思维 临床病例讨论,三、病史采集要点急性慢性，用药史近期调整(如利尿剂)，过敏原接触史，伴随症状(咳痰、咯血、发热、胸痛等)，既往史(呼吸循环系统和全身疾病)，气管
15、插管史，精神疾病病史，吸烟史，头痛颅脑外伤史。,进入医生的思维 临床病例讨论,四、体格检查要点1立即检查生命体征(包括SpO：) 注意指氧仪在低体温、休克、一氧化碳中毒状态下不准确；注意基础氧合水平；部分患者活动前后SpO：差异明显。2其他提示病情危重的体征意识水平降低，呼吸乏力，发绀，言语不连贯，端坐呼吸，大汗。3听诊呼吸音喘鸣见于气道梗阻(吸气喘鸣提示声门上梗阻，呼气喘鸣提示声门下梗阻)；弥漫哮鸣音见于哮喘、心衰，固定性哮鸣音提示肿瘤；湿啰音提示肺炎、心衰或肺纤维化；呼吸音消失见于气胸、胸腔积液、重症哮喘、重症c()PD和大气道梗阻。4心脏查体颈静脉充盈提示心衰或心脏压塞，注意心彰心律，额
16、外心音，瓣膜杂音，奇脉，下肢水肿。,进入医生的思维 临床病例讨论,五、辅助检查1胸片正侧位、动脉血气、血常规、血生化、ECG、血痰病原学。2心肌酶结合症状和心电图诊断或除外ACS，阴性不能除外，必要时密切复查。假阳性见于肺栓塞、休克、心肌炎、心包炎、肾衰竭。3脑钠肽(BNP) 对鉴别失代偿心衰有一定价值，阴性预测值较高，BNP大于500prnl时阳性预测值较高，假阳性见于肺栓塞、。肾衰竭、肝衰竭。4DDimer低危患者阴性可除外肺栓塞，高危患者诊断价值有限，详见肺栓塞章节。,进入医生的思维 临床病例讨论,六、急性呼吸困难的处理 1.氧疗，首要处理，根据临床情况选择给氧方式，不能因为担心CO2潴
17、留而不予氧疗。目标SPO2 90%以上 。 2.气道管理 气道梗阻时要注意三凹征和喉呜，尽可能解除梗阻(吸痰)。没有把握时请有经验的人员协助控制气道3.心电监护，.建立静脉通路，采集血液标本(动脉和静脉)，床旁拍胸片。 4.根据最初判断给予相应治疗 （1）气道痉挛：B激动剂(雾化吸人沙丁胺醇)。 (2)急性左心衰：利尿剂(注意血压)。 （3）气胸：参照相关章节（4）过度通气综合征多元基础疾病；女性多见。常与心理暗示有关表现为呼吸困难、胸闷、手足抽搐（呼吸性碱中毒)，排除器质性疾病后以解释为主，必要时适当镇静(地西泮510mg或咪达伦1-5mg静脉注射)。,进入医生的思维 临床病例讨论,精 粹：
18、 1.保护气道是第一要事。 2只有1/5的肺栓塞患者具备三联征胸痛、咯血、呼吸困难，该病临床床谱极为广阔，提高警惕是避免诊的关键。 3.呼吸困难患者病情相对稳定或气道得到有效保护后方可外出检查。,进入医生的思维 临床病例讨论,一、呼吸困难发作： 1、突然发作“通常伴有严重的心肺疾病，如急性心脏梗死、肺栓塞、气胸等。 2、几天到数月的浙进发作，提示为慢性肺病，左心室衰竭或胸腔积液。 3、进行性加重的往往是器质性疾症，如果最初就在休息时出现则要考虑过度通气综合症。 4、体位也很重要，如胸水压在患侧。 二、伴随症状 三、伴随体征 病史采集 体格检查 辅助检查 二、肺部结节 三、肺部空洞,黄疸病例,一
19、位68岁男子的黄疸医生：已经有一年没见你了。你今天怎来看我来了，陈先生？患者：医生，我在昨天刮脸时发现我的眼球变黄了。开始我以为是阳光反射，但是已经过仔细观察，我确实看到我的眼变黄了。医生：是的，我能看出来。你还有其他问题吗？患者：没有。（他有明确无误的黄疸，巩膜及皮肤，但他没有其他主诉病情，所以好像是无痛性黄疸。如果是这样，那么我考试是由肿瘤引起的胆管阻塞，例如胆总管、胰腺或发特壶腹阻塞，或某种肝内损伤，例如应变、传染性肝炎或转移癌。在任何一种情况下，看来都像是一种严重疾病。首先，我想要知道胆管是否阻塞，因为如果是这样的话，将不会有胆红素进入肠道。）,黄疸病例,医生：你是否发现尿液或粪便颜色
20、有什么变化？患者：是的，既然你提到这点。在近一两周内，我的尿夜几乎与可口可乐一样深。另一方面，我的粪便也呈一种异常的亮棕黄色，特别是昨天和今天。（他患阻塞性黄疸；进入肠道的胆红素很少或没有，而大量胆红素当血清胆红素升高时溢入到尿液中。）医生：你的皮肤发痒吗？患者：是的确实发痒。你看我这些搔抓痕迹。我以为这可能是我的新内衣的原因。（瘙痒在阻塞性黄疸中常见，它可能由血液中胆盐的升高所致。）,黄疸病例,医生：腹部的某个部位有没有某种疼痛？患者：没有，最近一直没有。你记得大约在3年前，我的右肋下曾有过严重的严重疼痛发作。你做了一些试验，发现有胆结石。你建议我做手术，但由我的心脏病状况我不想进行手术。所
21、以3年后胆结石还在这里。我再没有发生过疼痛。医生：我当然记得。它写在你的病历记录上。你提醒了我，你的心脏怎样了。患者：也没有什么问题。自从我7年前心脏病发作后，我再也没有出现任何胸痛。也没有呼吸急促。,黄疸病例,（嗯胆结石。是不是胆总管中有一块结石阻塞了胆汁流动？不大可能，因为他没有复发右上腹疼痛。胆管中的结石不可能这么长时间保持无症状。然而，胆结石可能会促进胆囊癌症的形成，有时在伴发有我刀性胰腺炎时也会有这些结石。但是无痛苦，所以胰腺炎也不在临床描述之中。他的心脏问题毫无疑问与此不相关。看来那里的工作尚正常，无心绞痛或充血性心力衰竭。寻找那些与许多癌症中所见到的全身性无力相关的症状，以及那些
22、可能与特殊部位的癌症相关的症状，现在是时候了）。,黄疸病例,医生：有没有体重减轻，食欲和体力如何？ 患者：除了你看到的以外，我感觉很好。我的食欲和以前一样好。我的体重没有减轻，而且我还进行了一场出色的网球比赛单打。 （看来健康状况不错。我将问一些更具体的问题）。 医生：有没有消化不良，恶心或呕吐现象？ 患者：没有。 （传染性肝炎在高峰时可导致暂时性阻塞性黄疸。肿大的细胞会阻塞胆小管。但是如果是这样，我预期患者会有恶心、呕吐和右上腹疼痛或不适。这种可能性疾病看来极不可能，但是我将确认一下肝脏大小及触痛感）。,黄疸病例,医生：排便情况怎么样? 患者：有规律。 医生：有没有发现黑色便或事这血便？ 患
23、者：没有。 医生：你看过吗？ 患者：是的。 医生：最近有没有接受任何注射或是输血？ 患者：没有 医生：是否正在应用某种药物？,黄疸病例,患者：没有。 医生：最近出国旅游了吗？ 患者：没有 医生：曾经吃过生海鲜吗？ 患者：没有。 （对于传染性及药物相关的肝炎就问这么多。）,黄疸病例,医生：你咳嗽吗？你咳出过粘痰或血吗？患者：这些都没有。医生：你还吸烟吗？患者：不，7年前心脏病发作后我就戒烟了。医生：排尿方面有什么困难吗？比如，每天晚上你得去几趟厕所？患者：这方面没问题。我每晚起来一次，但这已持续多年了。我的尿流正常。（没有指向男性中常见的恶性肿瘤胃、结肠、肺和前列腺癌的症状，但是这些症状的缺乏当
24、然不能排除任何一种疾病。每一种癌症都可能存在，并且有可能转移到肝脏，虽然是无症状的。 我了解布朗先生，他曾是一名重度酗酒者。一年前我最后一次对他进行检查前，他告诉我已戒酒几年了。当我检查时他没有硬变的特征，但当我再次检查时我仍会对此进行检查）。,黄疸病例,医生：你现在喝多少酒？ 患者：每天只不过喝一两杯苏格兰威士忌。（好，这不算多，如果他说的是真话。硬变确实只有黄疸这一项症状表现，但它并不说明是阻塞性的。一些胆汁可能进入肠道。除此之餐，如果是这种情况，应该在体格检查中出现异常。因此我将检查这方面）。 医生：我注意到在你的病例记录中记录着，一年前我们发现你的尿液中有微量葡萄糖。而血糖正常。当你搬
25、到别的地方时你对这个问题随访过吗？ 患者：没有，我太忙了。 医生：你的家庭成员中有人患糖尿病吗？ 患者：没有。没人得这种症，我就此做过调查。（这有些让人忧虑，老年人中可能的非遗传性糖尿病的近期发作，特别是伴有无痛性黄疸，提示有胰腺癌的可能性）。,黄疸病例,医生：陈先生，现在我打算对你进行检查。随后还会提一些问题。但首先，请去一下厕所，给我取一份尿样。那里边有容器。 （在进行体格检查中，我将集中于肝脏和腹部。我想知道肝脏是否肿大，有无结节和/或触痛，以及是否有任何硬变的特征。我将特别仔细地检查腹部有无硬块。在对直肠检查中，我将查看有无直肠或前列腺癌，检查一下粪便颜色，并进行潜血试验。）,黄疸病例
26、,体格检查：皮肤、角膜、口腔粘膜、舌头和手掌都为深黄色。在锁骨中线石侧叩诊查明肝脏为10cm，并且无触痛，且肝脏边缘不可触及。无腹部肝块、触痛或肌卫。腹部蠕动都正常。无苍白。慢性肝病的特征，例如蜘蛛状血管瘤、手掌红斑和列腺轻微弥散性肿大，但无结节，取的便样为粘土色，潜血为阴性。体检其余部分均正常。 尿样为深粽黄色，并在摇动时，泡沫呈金黄色。 （硬变及肝炎可排除在外。胆道外癌症可能性不大，然而仍有一定可能。我必须集中检查胆管、胆囊、壶腹和胰腺有无癌症。糖尿病史使我把大部分注意力集中在胰腺上，特别是因为胆总管横过胰腺头。）,黄疸病例,表10.1 病例3中患者的实验室相关数值诉你已经知道或怀疑的方面
27、。无肝细胞损伤。患的是阻塞性黄疸，这可由胆红素水平高，喊性磷酸酶水平高和转氨酶水平正常来证实。 实验室相关数值见表10.1。实验室检查告。试验 结果 解释空腹血糖 132mg/dL 超过正常值血清转氨酶 80IU/L 正常血清碱性磷酸酶 240IU/L 3倍于正常值血清淀粉酶 60IU/L 正常血清胆红素 8.5mg/dL 十分高尿液：4+胆红素，尿胆素原为阴性。,黄疸病例,没有胰管阻塞的迹象。 尿液中尿胆素原的缺乏证实胆总管已完全阻塞。如果没胆红素进入肠道，则不会有由肠道细菌所进行的胆红素向尿胆素原的转化。因此，尿胆素原经门静脉时没有被重吸收，并且不会溢到尿液中（见病例47，表16.6）。
28、现在必须确定出阻塞的确切位置。肝脏的超声图研究可确认肝脏内没有离散的肿瘤，但是更重要的是，超声图可指出胆管有扩张。如果胆管扩张（几乎肯定是），经皮经肝胆管造影（PTC）或内镜逆行胆胰管造影（ERCP）将可确定阻塞的部位。 肝脏的超声图研究显示实质构造正常以及肝管和胆总管扩张（图10.4）。没有发现肝内硬块，曾怀疑胰泉头有个硬块，PTC证实以前发现的异管扩张以及在胰腺头部位有一处完全阻塞。计算机体层摄影（CT）证实胰腺头有一硬块。CT引导下的硬块活组织检查发现了胰腺腺癌（图10.5）。建议行腹部外科手术。,黄疸病例,结束语病例3中的患者患有黄疸。如果他还存在有数周的厌食、恶心、体重减轻和消化不良的病史，那么伴有肝转移灶的胃癌将会是首先假设。但是另一方面，如果黄疸伴有数日的亚心、呕吐、发热和右上腹部不适，则应考虑传染性肝炎或急性胆囊炎。因为附加病史信息是混杂在主诉病情中的，所以资料获取和诊断的流程便会以不同的方式进行。,谢谢 ！ 再见,
