1、最新欧洲血液透析指南解读中山大学附属第一医院肾内科余学清欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南 1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。指南 2：血液透析充分性评估。指南 3：血液透析膜材料生物相容性。指南 4：透析用水与透析液。指南 5：慢性维持性血液透析与抗凝。指南 6：血液透析相关感染的防治。指南 7：血管并发症及高危因素。最佳贫血治疗实践指南。指南 1.1：肾功能测定不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。GFR150mmol/L，女性120 mmol/L（对应GFR150mmHg)。保证泵管在血泵中的正确位置。减少透析过程中血液再循环。保持内瘘的正常功能。（证据水平：C
2、 级）指南 4.1：水处理系统透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。（证据水平：C 级）指南 4.2：水处理系统技术设计水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透析机供水，避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。（证据水平：C 级）指南 4.3：水处理系统监测维护透析水质量必须常规定期监测，包括化学纯净度和微生物纯净度测定并作记录，若水质下降超越安全范围，必须采取相应处理措施，包括必要时暂时关闭透析中心。（证据水平：C 级）指南 4.3：水处理系统监测维护透析水的微生物学指标，在确认水质期间应每周监
3、测一次，在水质稳定期应每月监测一次。（证据水平：C 级）指南 4.3：水处理系统监测维护定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节。建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并根据微生物监测结果调整。水处理系统应至少每月全面消毒一次。（证据水平：B 级）指南 4.4：血液透析机为保证透析治疗安全，透析机必须确保透析液各成分配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全清除。 （证据水平：C 级）为降低致热原反应及菌血症危险，透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。（证据水平：B 级）指南 4.4：血液透析机进行联机（on-line ）血液滤过 /透
4、析滤过治疗必须使用超纯净透析液（UPD） 。为最低限度减少炎症反应，推荐透析中心采用 UPD 进行常规血液透析治疗。 （证据水平：B 级）透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也须消毒，防止细菌污染和病毒传播。（证据水平：C 级）指南 4.5：透析浓缩液浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢盐透析液细菌污染；不应使用已开启容器装载浓缩透析液。（证据水平：C 级）指南 4.6：透析液纯净度与生物相容性长期应用 UPD 进行血液透析治疗有助于防止和/或延缓透析相关并发症的发生。（证据水平：B 级）透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程，如良好训练的
5、工作人员、严格的工作规条和及时处理异常监测结果。（证据水平：C 级）指南 5.1：血液透析与抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 （证据水平：B 级）指南 5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。 （证据水平：A 级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A 级） 、便于使用（证据水平：C 级）且治疗效果相当（证据水平：A 级） 。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B 级） 、减少高钾血症（证据水平：B 级）和减少透析失血（证据水平：C 级） 。指南 5.3：出血倾向患者的
6、透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A 级）指南 5.4：肝素诱导血小板减少症HIT 患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A 级）指南 5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B 级）指南 6.1：预防感染与增强机体抵抗力降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜。（证据水平：B 级）指南
7、6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。（证据水平：B 级）指南 6.3：预防感染与血管通路为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。（证据水平：B 级）指南 6.3：预防感染与血管通路对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：培养良好的个人卫生习惯。 （证据水平：B 级）穿刺内瘘前皮肤的清洁。 （证据水平：C 级）穿刺内瘘前皮肤的消毒。 （证据水平：C 级）提高内瘘穿刺技术。 （证据水平：C 级
8、）指南 6.3：预防感染与血管通路中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。 （证据水平：C 级）对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行。 （证据水平：B 级）对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。 （证据水平：C 级）导管仅供透析治疗及相关操作使用。 （证据水平：C 级）指南 6.4：血管通路感染的治疗自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少 2 周。自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少 4 周或更长时间（有转移性感染灶患者） ，并变换穿刺点位置。感染性血栓
9、形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。（证据水平：C 级）指南 6.4：血管通路感染的治疗移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续 24 周，此类患者通常须外科干预治疗。（证据水平：B 级）指南 6.4：血管通路感染的治疗如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。 （证据水平：C 级）如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选合适抗菌素治疗 2 周（合并菌血症者治疗 4 周）。 （证据水平：C 级）如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过 36 小时，应拔除长期留置导管（证据水平：C 级） ，否则应选用合适抗菌素，静脉给药治
10、疗 2 周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：B 级） 。指南 6.4：血管通路感染的治疗所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本 2 份进行细菌培养。（证据水平：A 级）为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物；若感染为院内感染、MRSA 感染或患者为 MRSA 携带者，建议使用万古霉素治疗。在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗。 （证据水平：B 级）指南 6.5：结核感染的治疗高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（PPD） 。 （证据水平：C 级）PPD 阴性患者不能排
11、除结核感染诊断。 （证据水平：B 级）透析患者出现不明原因发热、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核。 （证据水平：B 级）指南 6.5：结核感染的治疗PPD 阳性患者应预防结核感染。 （证据水平：B 级）PPD 阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗。 （证据水平：C 级）血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同，目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案，大部分的抗结核药物须调整剂量。 （证据水平：B 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防所有开始血液透析治疗患者须进行 HBV 标志物筛查试验，对转诊
12、患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。 （证据水平：A 级）根据每个中心 HBV 感染状况，建议每 36 个月进行 HBV 标志物复查。 （证据水平：C 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行 HCV 抗体筛查试验。 （证据水平：A 级）建议每 6 个月进行 HCV 抗体复查。 （证据水平：C 级）HCV 抗体筛选检查应采用 ELISA 法，确证试验应采用更特异的方法如 RIBA（Recombinant ImmunoBlot Assay）法。 （证据水平：B 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防所有开始
13、血液透析治疗患者须进行 HIV 标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查。HIV 患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定期 HIV 标志物筛查。（证据水平：C 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病，具体措施应包括：每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒。避免患者间共用物品。注意手的清洁消毒并经常更换手套。使用防护面具和眼镜。（证据水平：C 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防HBV 感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。除了一般性预防措施外，在 HCV 感染
14、率高的透析中心，建议 HCV 感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗。（证据水平：C 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防对于 HBV 疫苗接种无反应的透析中心职员及患者，HBV 意外暴露事件发生后，应采取被动免疫或主动-被动免疫治疗措施以预防 HBV 感染。（证据水平：B 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防透析中心职员发生 HIV 意外暴露事件后，应使用 AZT、拉咪呋啶以及一种蛋白酶抑制剂联合进行治疗。（证据水平：C 级）指南 6.6：血透患者 HBV、HCV、HIV 感染的治疗与预防所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。（
15、证据水平：A 级）疫苗接种可采用第 0、1、6 个月方案或第 0、1、2、12 个月方案。（证据水平：B 级）所有人员应定期检查抗体水平，若抗体水平低于最低预防水平（500mg/dl 的患者，应使用 Fibric Acid 类药物进行治疗，并根据肾功能调整药物剂量。甘油三脂水平800mg/dl （9 mmol/L）且治疗效果不良患者，应考虑口服鱼油和/或改用低分子肝素进行透析抗凝。（证据水平：C 级）指南 7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）应避免联合应用 HMG-CoA 还原酶抑制剂和 Fibric Acid 类药物，联合用药使横纹肌溶解危险性增加。（证据水平：B 级）指南 7
16、.3：血透患者心血管疾病高危因素评估（钙磷异常）血液透析患者应定期监测血钙、磷水平，血液样本应于透析治疗开始前抽取。（证据水平：C 级）血液透析患者血磷水平升高，应注意透析相关因素的影响（如血液再循环、透析剂量等） 。 （证据水平：C 级）血液透析患者血磷水平目标值范围 0.8-1.8 mmol/L（2.5-5.5mg/dl） ，钙磷乘积 30mg/dl，建议同时测定脂蛋白 A 异构体水平。（证据水平：C 级）指南 7.4：心血管疾病与急性高危因素（促凝血和促炎症因子）血浆纤维蛋白原作为心肌损伤和急性期反应蛋白标志物，建议每 6 个月测定一次，以评估心血管疾病发生的危险性。若吸烟患者血浆纤维蛋白原水平3g/dl，强烈建议戒烟以降低血浆纤维蛋白原水平。（证据水平：C 级）指南 7.4：心血管疾病与急性高危因素（同型半胱氨酸）血液透析患者应给予口服叶酸治疗以降低同型半胱氨酸水平，叶酸可与维生素 B6 和 B12 联合应用。（证据水平：C 级）指南 7.5：心血管疾病与微炎症状态稳定透析患者应每 3 个月测定 CRP 水平，用于危险性分层研究和评估。若患者 CRP 水平8mg/L，应注意可能存在无症状血液通路感染、牙周炎以及其他轻症感染。若患者 CRP 水平8mg/L，应检讨透析膜材料生物相容性和透析液的纯净度。（证据水平：B 级）
