1、WWW.COSL.COM.CN,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤 案例分析,二零一一年一月,辽东项目组,1,2,事故、事件经过,时间：2011年1月3日21:30；地点：SZ36-1J平台；天气及海况：晴，微风事故经过：J8井大修作业过程中，钻台组合完套冲工具后，需要在环形防喷器与旋转防喷器之间安装变压法兰，变压法兰的安装高度离地面2.3米。由于空间有限，人员站不开，紧固变径法兰砸螺栓时人只能站在甲板上。在紧固变压法兰过程中，副钻张某抡锤，锤击扳手尾部栓有尾绳，由闫某拽锤击扳手尾绳。紧固螺栓过程中锤击扳手飞出砸到闫某右上唇部，导致闫某右上唇部约2cm的伤口。伤者：闫某，男，28岁，井架工，综合
2、派遣员工，工作年限5年，本岗工作年限2年，各类证书齐全有效。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,3,事故、事件经过,现场采取的措施：对伤者进行医疗处理，稳定现场人员情绪。立即停止正进行的作业，并通知作业监督，汇报相关情况给平台总监；联系船舶将伤者送至SZ36-1A平台，由平台医生对其进行伤口消毒缝合处理，留医务室观察；现场作业监督、平台长、作业队长组织全体人员召开安全会，重点强调提高安全防护意识，严格做到“四不伤害”，严格执行“五想五不干”，严格按照有限天津分公司HSE相关操作规程进行作业；并要求现场加强人员之间的沟通与配合。联系交通工具，尽快将伤员及陪护人员返回陆地做进一步检查。现场对使用的
3、工具、设备进行全面安全检查。对全体作业人员进站位、吊装等基础技能培训，提高人员安全意识。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,4,现场模拟照片,张某抡大锤所站位置,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,5,事故调查,1、事故调查组成员：王春安（油田生产辽东项目组经理）徐亚平（油田生产辽东项目组作业安全主管）刘东明（监督中心经理）代 刚（监督中心安全主管） 2、受伤人员闫某情况：出生年月：1982年11月09日；性别：男；籍贯：天津市塘沽区；文化程度：专科；用工形式：派遣制；工作简历：2006.10-2009.06 中海油服油田生产事业部辽东项目组 钻工。2009.07-至今 中海油服油田生产事业部辽
4、东项目组 井架工3、出海相关资格证书：伤者闫某证件 (齐全有效),SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,关键因素图导致事故的主要事件和状态,安全意识不到位,操作方式错误,决定欠妥或缺乏判断,思想麻痹大意，缺乏隐患存在的意识,未辨识到工作中可能受到的危害，站位错误；,锤击扳手使用错误,对关键的安全行为没有充分的认识,人员嘴唇被砸伤,岗位操作技能不熟,事故调查,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,6,7,事故调查,张某抡大锤所站位置,嘴唇受伤关键原因：锤击扳手受到撞击后飞出砸到伤者的嘴唇。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,8,原因分析,可能的直接原因：行为类：1-5工作位置或姿态不正确 锤击扳手放置位
5、置过高2.3米，抡大锤时不易掌握好力度及使力方向。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,9,原因分析,可能的直接原因：行为类：1-5工作位置或姿态不正确 井架工闫某拽尾绳位置不正确，与大锤锤击方向在同一方向，如遇锤击扳手脱落或锤头飞出可造成拽尾绳人员受到伤害。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,10,原因分析,可能的直接原因：行为类：2-2工具使用不当 锤击扳手在使用过程中由于高度过高，尾绳牵引方向未与锤击扳手平行，受到外力锤击时易发生脱落情况。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,11,原因分析,可能的直接原因：行为类：3-1缺乏隐患存在意识 副司钻在使用锤击扳手过程中由于高度过高，没有进行站位
6、垫高措施就开始锤击；未判断出锤击扳手受到撞击后脱开可能飞出的方向及造成的危害，伤者闫某未判断出尾绳牵引方向未与锤击扳手平行，受到外力锤击时易发生脱落情况。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,12,原因分析,可能的直接原因：条件类：6-1设备有缺陷 变压法兰本体与螺栓孔距离过近，锤击扳手在使用过程中由于变压法兰管壁与螺栓间隙过小，现场的梅花型锤击扳手无法使用。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,13,原因分析,可能的直接原因：条件类：6-4工具缺陷 开口锤击扳手在使用过程中发生弹性形变容易与螺栓脱开。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,14,原因分析,可能的系统原因 ：人为因素: 5-3 对关键
7、的安全行为没有充分的认识 作业前未对锤击扳手锤击存在飞出伤人的风险进行充分的分析和辨识；,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,15,责任划分,司钻吴某在作业过程中对班组管理不到位，对作业关键点缺乏隐患存在意识，隐患识别能力不足，未辨识出锤击扳手受到撞击后脱开可能飞出的方向及造成的危害，对此次事故负有主要责任。 副司钻张某在作业过程中缺乏隐患存在意识，面对锤击扳手高度过高的情况，没有进行站位垫高措施就开始锤击；未判断出锤击扳手受到撞击后脱开可能飞出的方向及造成的危害，致使锤击扳手遇到铜锤撞击后飞出，造成井架工闫某嘴唇部受伤，对此次事故负有主要责任。 作业队长杨某在作业过程中对现场作业人员的安全措施
8、落实、使用工具及人员站位不正确行为没有及时提醒、指正，负有现场监督不到位的责任。 井架工闫某在拽牵引绳过程中同样存在缺乏隐患存在意识，作业时未判断出尾绳牵引方向未与锤击扳手平行，开口锤击扳手受到外力锤击时易发生脱落飞出可能造成人员受伤情况，对此次事故负有次要责任。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,16,纠正预防措施,1、通知现场组织全体员工学习此次事故，重点讨论事故发生的原因和今后杜绝类似事故发生应采取的预防措施；学习记录已发回项目组；做为1、2月份出海前安全会必培项目；2、现场各队伍于近期开展“以锤击扳手为主的手工具安全使用”专题谈论活动，谈论活动的记录已发回项目组；3、现场要从STOP卡
9、的使用效果入手，加强培训员工发现“人的不安全行为”的能力，在平台做好STOP卡的三级关闭工作（现场关闭：现场员工发现立刻制止/纠正，班组关闭：班组长利用班前班后会在班组内通告/讨论，队伍关闭：队长在本队伍内通告/讨论）；4、完善JSA拆BOP组、装采油树作业风险分析单JSA-70、拆采油树、装BOP组作业风险分析单JSA-71，并通知各队进行培训；,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,17,纠正预防措施,6、开展站位隐患排查和站位培训：本着发现隐患立即整改原则，项目组要求现场各作业队伍立即开展在各项作业中的站位排查；排查方法：班组长组织本班人员对作业中各个作业环节（如：甩立钻、砸管线、砸螺栓、坡
10、道前作业、起下钻时钻台、甲板站位、试压时、搬运、吊装、冬季走路等等作业环节）进行分解；每个环节中涉及站位的步骤请班组长组织本班组员工一起讨论并到现场进行演示不规范站位和规范站位（站位培训）；由班组长对本班组讲解规范站位的原因及不规范站位的危险；指导员进行全队的站位交流培训（对两个班组讲解另一个班组开展站位活动的情况），做好培训记录；培训后在现场作业中所有员工要将站位培训的内容应用在实际工作中，互相提醒，用好STOP，按照三级关闭原则落实；现场班组长、指导员对现场作业过程中存在的不安全行为要敢说（意识到危险性，立即制止）、会说（讲明道理）；开展基础技能培训加强员工的规范操作；,SZ36-1J平台
11、井架工嘴唇受伤,18,纠正预防措施,7、开展手工具隐患排查：项目组通知海上各作业平台，对现场使用的手工具开展自检自查，对存在安全隐患的手工具及时进行更换。提示现场手工具使用注意以下几点：高空作业手工要系好尾绳；所有手工具禁止抛投；使用管钳、铜锤、锯弓等手工具手部的握/拿姿势是否规范；撬棍、改锥等手工具的用力方向是否安全；涉及多人配合作业时，注意站位，禁止交叉作业；使用油桶起吊夹等手工具时尤其注意首部保护；在井口使用使用手工具要做好井口保护，防止井下落物。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,19,纠正预防措施,8、更换不合适的手工具：现场的锤击扳手在使用过程中由于变压法兰管壁与螺栓间隙过小，现场的梅花型锤击扳手无法使用。开口锤击扳手在使用过程中发生弹性形变容易与螺栓脱开。 针对此情况项目组经调研并对锤击扳手强度及易用性、安全性与生产厂家沟通，确定了合适的锤击扳手（见右图）。半闭开口型锤击扳手，目前已经开始进入采办程序。,SZ36-1J平台井架工嘴唇受伤,预祝各位领导、同事节日快乐！,
