1、8.17山东新泰华源矿难事故分析朱玉杰 中国海洋大学 2006级 MPA研究生Analysis on 8.17 MineralTrouble of Hua yuan in Shandong摘 要： 2007年 8月 17日下午 2点 30分,山东华源矿业集团有限公司发生地表水溃入井下事故，导致当时井下的 755人，仅 584人成功逃生，171 名职工被困矿井中至今，已丧失生还希望，这就是震惊全国的8.17山东华源矿难。经山东华源煤矿抗险救援专家组专家经分析认为，溃水事故属于自然灾害事故。但从事故发生的整个过程和事故发生后对事故的相关调查来看，此次矿难事故的发生，自然灾害固然是引发事故发生的直接
2、诱因，但绝不是唯一原因，甚至不是主要原因，自然灾害背后有着更为发人深思的深层次原因。关键词：矿难 预警机制 天灾人祸 Abstract:On August 17 2007,at 2:30pm In the Mineral Industry Group Limited Company of Hua yuan in Shan dong,the earth#$%3v42qssurface water goes into the well,with a result of well descent trouble,and at that time ,there#$%3v42qre about 755
3、people under the well,ut unfortunately,only 584 people flee for their life successfully,besides,about 171 miners are still stuck in the well up to now,without any hope for their lives .this is the mineral trouble of Hua yuan in Shan dong ,shocked in the whole country.On the analysis of anti-insuranc
4、e expert team of Hua yuan coal mine in Shan dong,they think that this trouble belongs to natural disaster trouble.But from the whole process and the related inquisition of trouble of past occurrence ,We can see that as for the occurrence of the mineral trouble ,the natural disaster may be the direct
5、 inducement which causes this trouble ,but it isn#$%3v42qt absolutly the even is n#$%3v42qt the main reason, we can say ,there exist the mor deeply reasons in the back of the natural disaster.Keywords:the mineral trouble,early-warning mechanism,natural disaster and man-made calamity.一、案例背景 2007年 8月
6、17日下午 2点 30分,山东华源矿业集团有限公司(原新汶矿物局张庄煤矿)发生地表水溃入井下事故，经核实井下被困矿工 171人。事故发生后，国家安全监管总局局长李毅中、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤正率队亲赴事故现场，山东省委、省府主要领导等会同有关部门赶往当地组织紧急救援，并立即成立救援指挥部，采取一切尽可能的抢救措施，但截至目前已基本确认无生还希望。二、矿难事故原因的调查分析(一)自然灾害矿难事故发生的直接诱因2007年 8月 22日的新闻通报会上，山东华源煤矿抗险救援专家组组长卜昌泰介绍了造成煤矿溃水事故的主要原因。华源煤矿抗险救援专家组专家经分析认为，造成溃水从而最终导致矿难事故发生的主
7、要原因： 一是突降暴雨。今年以来，新泰地区降雨比去年同期多 35%，比历年多 39%。8 月 16日至 17日两天，新泰地区平均降雨量为 70年一遇，到 8月 18日止，3 天降雨量达到 50年一遇。二是山洪暴发。溃水处上游的山区、丘陵地区的地表为很难渗透的土壤结构，大面积的地表水汇总形成山洪。三是河水猛涨。最大洪峰达到了 1800立方/秒，上游是由两条河道汇总，河水暴涨、漫河过堤。四是河堤决口。发洪水的柴汶河又是极不规则的河床，因沙土土质松软经洪水浸泡很快决堤。五是决堤淹井。柴汶河决堤之后，洪水进入多年挖沙的沙场，沙场与废弃的西都矿矿井相通，从而形成了洪水冲入西都矿井直接淹井。（二）自然灾害
8、背后深层次原因分析1、事故应对、预防机制的缺失。就在华源矿出事的前一天，也就是 2007年 8月 16日，“山东省煤矿水害防治现场会”在新泰隆重召开。华源矿的上级，新矿集团领导李希勇到会致辞，李希勇说：“新矿集团本着立足当前、兼顾长远、源头治理、科技治灾的原则，自 2000年以来，先后投入资金 1.8亿多元，全面展开新汶矿区水害治理技术项目研究，探索矿井水害发生机理和防治方法，形成了完整的理论体系和与之配套的技术方法，创造了一套具有国际先进水平的矿井水害治理技术，基本解决了矿井重大水害隐患。” 1令人感到十分疑惑的是，既然新矿集团已经“先后投入资金 1.8亿多元，创造了一套具有国际先进水平的矿
9、井水害治理技术，基本解决了矿井重大水害隐患”，为什么在山东省煤矿水害防治现场会的第二天就发生了华源矿难呢？自然灾害当然是矿难的重要原因。那么，人为的原因是不是也存在一些呢?例如，8 月16日至 17日两天，新泰地区平均降雨量为 70年一遇，8 月 16日这样大的暴雨，为什么 17日还要安排700多人下井工作？如果 17日果断停止下井，这次矿难是可以避免的。再例如，沙场与废弃矿井相通，沙场又在“沙土土质松软”的大堤下方，这样重大的水害隐患，已经“具有国际先进水平的矿井水害治理技术”的新矿集团，为什么没有及时发现呢？如果能够及时发现这样的隐患，采取加固大堤，封堵废弃矿井等措施，这次矿难也是完全可以
10、避免的。“817”事故被专家们称为 70年一遇的大雨造成的自然灾害。但是在这种破坏力极强的恶劣天气前，当地政府和企业却没有相应的预防措施和机制来应对。事实上，国家安监总局曾在 2003年、2005 年两度对汛期煤矿防治水害工作提出过要求，在 2007年 8月初还曾经对河南陕县的煤炭因洪灾引发的渗水事故而提出各地要确保汛期安全生产的要求，但话音刚落这起灾难又已酿成。 而此前，国家安监总局新闻发言人黄毅也对“817”事件表示，7 月以来，全国煤矿已经发生由于降雨量增大导致的透水溃井事故 15起，这反映出对自然灾害容易引发的事故应对不足、一些单位存在麻痹心理、有关方面的预警机制还不完善等问题。 2、
11、日常监督管理机制的滞后。 矿工小区五十岁的老矿工王铁生说：“这已经是第三次渗水了，去年和前年的夏天就是渗水导致了好几个工人受伤，但矿里并没给予足够的重视。” 据悉，新泰市常年年平均降雨量 745毫米，而今年 1月 1日8 月 19日 12时，新泰市降雨 730毫米，已接近常年全年降雨量，比去年同期多 35，比常年同期多 39。到了 8月份雨量继续增大。 来自新泰市气象部门的数字显示，从 8月 16日 8时起，金斗水库开始异常起涨，入库流量 37.5立方米/小时，到 8月 17日达到了 153.3立方米/小时，超过了蓄水水位 1.65米。为历史之最；到了 8月 17日，东周水库的水位也超过了历史
12、最高水位，于是在泄洪后，加上柴汶河三条支流山洪暴发，造成下游柴汶河洪峰流量达到 1800立方米秒。下游的柴汶河终于决堤。 据了解，柴汶河决口之处在去年就曾出现过一个 50米长的口子，但由于没有造成损失，所以没有引起相关部门的重视。 山东煤矿安全监察局官方网站上一则关于山东省 2006年受水害威胁严重矿井重点监控工作意见的通知中显示，在今年 4月 6日，山东煤矿安全监察局曾组织各煤矿安全监察分局对 2006年度受水害威胁严重的矿井进行了审定，确定了 41处被列入重点监控范围的矿井名单。 这份名单中，华源煤矿赫然在列，此通知中也详细说明了各煤矿的隐患之处，其中，华源煤矿的隐患是“后组煤层露头区域受
13、地表水、受相邻矿井采空区积水威胁。” 而据多位工人向记者反映，在过去的一年中，他们未见华源煤矿大力治理过渗水的问题。3、迟缓的信息反馈和决策机制。40 岁的工人李群是成功逃出的 584个工人中的一个，对于那天的情形，他至今想起来仍觉得后怕。 事发当天，天一直下着雨，从上午开始李群就感到心里不大舒服，似乎感到有些事情要发生，“我不大想去，但是缺工要扣 100多块钱，严重的还可能开除，所以最终还是去了。” 李群很早就下了井，他感觉今天的泥土比往日似乎湿润了很多，真正出现状况是在中午 11点左右，李群和工友们发现煤矿开始渗水，脚底下已经开始变得湿漉漉的了，他似乎听到一丝微弱的水声。后来中午上井吃饭，
14、工人们把这个消息告诉了地面有关负责人，但他们并未有任何表示，而此时，李群听说柴汶河附近的一些小煤矿都停止作业了，但华源煤矿仍然坚持井下作业。 下午两点半的时候，井下的水已经淹到了工人的脚腕，他们立即将此消息电话告知地面负责人，该负责人表示要向领导请示，此后便是漫长的等待。到了 4点的时候水开始齐腰深了，李群仍然未接到撤退通知，但他已经不管那么多了，拼命向地势高的东都出口跑去，等他六点半逃出去的时候里面水已经淹到脖子处了。 “那时候，其实有矿工可以逃出去，就是没接到命令没敢上井怕被开除，还有一些新工人不熟悉地形，所以这 172人中大部分是老实听话的人和新人。”李群说。 另一位死里逃生的矿工对记者
15、说，“这 5小时的缓冲期，没有人把它看做是救命的关键时刻。但如果公司能尽早让工人撤离，就能避免悲剧的发生。” 4、过于僵化的“军事化”管理机制。华源公司前身新汶矿业集团公司张庄煤矿，是新矿集团百万吨大型主力矿井之一，于 2003 年 7 月 16 日实施政策性破产。通过实施破产重组和“两个置换”，由自愿参与重组的员工利用安置费或经济补偿金回购全部资产，改制重组为民营股份制企业，公司注册资金 7256 万元，其中，高层出资占 10%，中层占 20%，员工占 70%。改制之后，华源公司新任领导在公司推行“军事化管理”。据多位矿工反映，工人平时行走要二人成排，三人成行，否则要罚款 50元，见了领导不
16、立正敬礼的也要罚款 50元，旷工的要罚款 100元200 元，甚至被开除。 “在这种情况下，井下的工人哪敢自己行动？怕被开除嘛，结果连命都丢掉了。”李群说。 张云对记者说，虽然说公司是所有员工持股，但至今普通员工没有分到一分钱红利。据了解，按照国家规定，矿下作业工人一个月不应该超过 22个工作日，但华源公司为了争创效益，规定不满 26个工作日要扣工资，少一个扣 10%，而普通工人一个月收入在千元左右。 三、案例分析（一）矿难对煤矿集团在管理上的教训1、预警机制缺失。在本案例中，如果煤矿建立起正确合理的预警机制，那么在一定程度上，这次灾难是可以减轻的，甚至是可以完全避免的。在面对该地区 70年一
17、遇的降雨量时，在国家发出对河南陕县的煤炭因洪灾引发的渗水事故而提出各地要确保汛期安全生产的要求时，有关方面的预警机制还不完善，仍存在麻痹心理，对自然灾害容易引发的事故应对不足。2、片面追求效益，管理机制不健全。煤矿为追求效益，无视劳动法对劳动职工的权益保护规定，推行“军事化管理”，肆意侵犯职工的合法权益，奖惩激励机制不完善，干部职工的积极性、工作能动性难以充分调动。3、决策迟缓，贻误生机。井下工人在发现煤矿渗水的 5个多小时的时间里，多次向地面负责人请示，地面负责人在未得到有关领导批复情况下，对井下工人反应的危险情况未予理睬，没有采取果断措施，导致当时井下的 755人，仅 584人成功逃生，1
18、71 名职工被困矿井中多天丧失生还希望。4、监督机制不完善，决策落实情况公开程度不够。新矿集团自 2000年以来，先后投入资金 1.8亿多元，全面展开新汶矿区水害治理技术项目研究，探索矿井水害发生机理和防治方法，形成了完整的理论体系和与之配套的技术方法，创造了一套具有国际先进水平的矿井水害治理技术，基本解决了矿井重大水害隐患，但具体如何落实，资金用到何处，干部职工难以了解，决策公开透明度差。另外，华源煤矿作为2006年度受水害威胁严重的矿井列入重点监控范围的矿井名单，要求整改 “后组煤层露头区域受地表水、受相邻矿井采空区积水威胁”的隐患，但相关部门对其整改的结果未采取有力监督措施，整改不到位。
19、（二）案例启示1、建立起科学可靠，高效运转的预警应急机制。进一步完善灾害事故应急抢险救援预案，配备满足抢险救灾需要的各种排水设备、物资和队伍，加强灾害事故抢险的演练，确保抢险救灾工作能够及时到位，努力减少灾害事故的损失。2、加强与气象、防汛等部门的联系，密切关注雨季天气形势，加强汛情水害预测预报，对存在洪水淹井隐患的矿井，在大雨、暴雨期间要停工撤人，在停雨之后确认隐患已消除才能恢复生产。同时，要加强对井下排水设备的检修、维护，确保矿井排水系统完好可靠，严防淹井造成人员伤亡事故的发生。3、完善企业管理机制，真正建立一套行之有效的管理模式，在确保职工合法权益的前提下，采取切实可行的奖惩激励机制，充
20、分调动干部职工的工作积极性和主动性。4、应加强全民防灾意识教育。公众防灾意识的教育是减灾中一个重要的环节和基础、是减少灾害损失的有效途径，普及公众防灾意识的教育对安全与稳定有极其重要的作用。如在本案例中，负责人未及时采取有效措施加以避免，部分矿工也未及时撤离，正是忽略了面临的危险，没有意识到防灾的重要性所致。这就要求人们树立起防灾减灾的意识，并用这种意识去进行自我保护和相互保护。5、吸取教训，因地制宜，采取预防和整治措施。如针对煤矿水患危险，各煤矿和非煤矿山企业要对水害隐患进行全面排查，查清塌陷区、废弃井口等与矿井的联通情况，并针对矿井受水库、河流等威胁情况，采取修筑堤坝、开挖沟渠等截流、疏导措施；填实废弃井口及井田内采煤和采矿塌陷区；煤系露头等部位有漏水现象的要做好基底防漏加固处理，防止地表水倒灌井下，以防止类此惨案的进一步发生。名称 降雨量（mm）小雨 不超过 10小到中雨 5169中雨 10 249中到大雨 17 379大雨 25 499大到暴雨 38 749暴雨 50 99.9大暴雨 100249.9特大暴雨 250
