1、急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI的主要机制,动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂,ST段抬高的心肌梗塞 非ST段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别,透壁心肌梗塞 非透壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞 过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞 也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义,ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两
2、者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。,CCU,AMI 12小时内发病，ECG见ST，或LBBB,Aspirin 300mg，Betaloc， 肝素？,紧急冠脉造影及PTCA,使用溶栓剂,反复胸痛血流动力学不稳定,休克或 肺水肿,溶栓禁忌,适合溶栓,急性心肌梗塞的治疗程序,背景,80年DeWood的历史意义研究 血管造影：症状发作4小时、12-24小时IRA血栓闭塞为87%、65% Reimer和Jennings,动物模型的心肌梗塞 20min内开始由心内膜下到心外
3、膜下进展 6小时出现70%透壁坏死 6-24小时内残余少量心肌,溶栓的效果,60年代，CCU使AMI的死亡率从30%下降15% 溶栓治疗与Aspirin使死亡率下降至6-8%,适应症,持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未恢复者； 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。 距离发病在6小时以内。 若患者来院时已是发病后612小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 年龄70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。,AMI溶栓的禁忌症,既往任何时
4、候的出血性卒中，半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层,AMI溶栓的禁忌症,不能控制的高血压（BP160/100） 抗凝药（INR2-3），已知的出血倾向 近期创伤（2-4周） 头外伤、创伤性CPR、外科大手术 不能压迫的血管穿刺,AMI溶栓的禁忌症,近期（2-4周）脏器出血 曾使用（尤其在5天-2年）链激酶或过敏 妊娠 活动性消化性溃疡 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者,急性心肌梗塞高危病人,女性 高龄（70岁） 梗塞史 心房纤颤 前壁梗塞,1/3以上有肺有湿罗音 低血压 窦性心动过速 糖尿病,溶栓治疗（I类）,ST段抬高（2个导联0.
5、1mV以上）,时间6小时,年龄70岁 束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史,评注： 治疗意义较大 前壁心肌梗塞 低血压SBP100 下壁伴 右室梗塞或 前壁ST段压低,溶栓治疗（a类）,ST段抬高 年龄75,评注: 是否溶栓,风险均大 仍可降低1%死亡率,溶栓治疗（b类）,ST段抬高，时间介于12-24小时 就诊时SBP180, DBP110伴高危心肌梗塞,评注 进行性缺血性胸痛时间可放宽 血压180/110与ICH风险有关，可先降压或PTCA、CABG,溶栓治疗（类）,ST段抬高，时间24小时，缺血性疼痛消失 仅有ST段压低,评注： ST段压低增加出血的危险性 例外：V1-V4导
6、联ST压低可能是后壁损伤电流,溶栓步骤,溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一 )即刻口服水溶性阿司匹林 0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服 50 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。,(二 )静脉用药种类及方法 1.尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3 5天。,2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml
7、 5% 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。,3.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):用 rt- PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量100mg。(2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时 700 1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60 80秒 ,以后皮下
8、注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3 5天。,临床监测项目1,监测心律、心率、血压 胸痛 出血征象,临床监测项目2,心电图 溶栓前18导联 溶栓开始后3小时内每半小时一次 正后壁、右室、下壁18导联 导联电极位置应固定,临床监测项目3,CK、CK-MB 发病后6、8、10、12、14、16、18、20小时,冠状动脉再通的间接指征,溶栓开始后2小时内，抬高最显著的导联ST段回降大于50% 胸痛自溶栓开始后2-3小时内基本消失 溶栓开始后2-3小时内 出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改变或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压酶峰前移.CK
9、-MB峰在发病14小时内或CK16小时内,单独具备2和3不能作为再通标准，对发病后 6 12小时溶栓者暂时应用上述间接指征 (第 4条不适用 ),有待以后进一步探讨。,溶栓治疗的并发症,出血注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的1023例溶栓治疗者中，脑出血发生率为0.2%，均为致命性 再灌注性心律失常 注意其对血液动力学影响 一过性低血压及其他的过敏反应多见于SK或rSK 应用SK过敏发生率为5.1%；低血压发生率约10%,再闭塞指征,再度发生胸
10、痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解 血清CK-MB再升高 ST再抬高三条中二条,卒中风险,高龄(65) 低体重(70) 就诊时高血压 使用TPA,同时发现，65岁病人 脑卒中发生率约为0.75%，不同溶栓剂差异不大，但在65岁病人群，tPA组为2.1%, SK为1.4%，ICH1%可以接受，而大于1.5%不能接受。,九、疗效评估 (一 )心肌梗塞范围 1.急性早期 ST段抬高的导联 , R波未消失 ,提示尚有存活心肌。 2.随着病程的进展 ,异常 Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。,(二 )溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 ) 1.急性肺水肿 ,具明显的临床症状或 X线征象。 2.心源性休克。 3.严重的心律失常 :室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。 4.室壁瘤。 5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。,(三 )心功能状态与左室重塑 (remodeling) 1. X线片 :观察心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸比值。 2.超声心动图和 (或 )核素检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 (或 )舒张功能异常等。,
