高血压的规范化诊断与治疗.ppt

1、,高血压的规范化 诊断与治疗,1200万,1530万,1670万,1750万,世界范围来看，心血管疾病发病率和死亡率呈上升趋势,死亡人数,2006 年中国人群死因顺位,2006年中国卫生事业发展情况统计公报，中华人民共和国卫生部疾病预防控制中心 http:/ (mm Hg),76,84,91,98,105,4.0,3.0,2.0,1.0,脑卒中,危险比,舒张压 (mm Hg),76,84,91,98,105,4.0,3.0,2.0,1.0,心肌梗死,危险比,MacMahon S. J Hypertens. 1990;8(suppl):239-244.,中风、冠心病与血压密切相关,高血压严重危害

2、人群健康,全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件 由高血压直接导致,49的心肌梗死 由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,卒中,心梗,高血压,高血压是一个世界公共卫生问题,Kearney et al, Lancet 2005;365:21723,2000,2025,Established Market Economies,Former Socialist Economies,India,Latin America and the Caribbean,Middle Eastern Cre

3、scent,China,Other Asia And islands,Sub-Saharan Africa,高血压患病率 %,高血压患病率 %,37.4,35.3,20.6,40.7,22,22.6,17,26.9,37.2,39.1,20.9,34.8,23.7,19.7,14.5,28.3,0,10,20,30,40,50,男性,女性,41.6,39.1,22.9,44.5,24,27.7,18.8,27,42.5,45.9,23.6,40.2,27,27,17.1,28.2,0,10,20,30,40,50,中国高血压患病情况不容乐观,2002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.

4、8%, 全国患病人数已超过1.6亿,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,11.88%,7.73%,18.8%,5.11%,USA 53.1,Canada 41.0,Mexico 21.8,Turkey 19.8,Germany 33.6,Spain 38.8,Greece 49.5,England 29.2,Egypt 33.5,South Africa 47.6,Italy 37.5,接受治疗的高血压患者血压控制率,Updated from Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11-19,Japan 55.7,C

5、hina 28.8,Taiwan 18.0,中国高血压人群的控制率仅6%,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知晓率,治疗率,控制率,30.2%,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,心血管事件的死亡率风险随血压每升高 20/10 mm Hg 而翻倍*,*Individuals aged 40-70 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure L

6、ewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.,CV mortality risk,SBP/DBP (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,控制血压、保护靶器官、提高生存率,中风,心肌梗死,心衰,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,降低发生率 %,45%,25%,50%,JAMA 2003; 289: 2560-2572.,我国高血压的特点,三高：高患病、高致残、高死亡 三低：低知晓、低治疗、低控制

7、 三不：不规律服药、不难受不吃药、不爱用药,5月17日为世界高血压日 10月8日为中国高血压日,高血压定义及诊断标准 (ESH/ESC2007,China2005),高血压 Hypertension 是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病 高血压是指(18yr) 在未用抗高血压药物的情况下 收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,中国高血压防治指南（2005年修订版）,2007 ESH/ESC Guidelines,高血压的规范化诊断评估,1. 确定血压值及其它心血管危险因素2. 高血压的原因（明确有无继发性高血压）3. 靶器官损害以

8、及相关临床情况,血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段。 以下三种方法：1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压24h平均值 130/80mmHg白昼平均值 135/85mmHg夜间平均值 125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,2005中国血压的分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,中国高血压防治指南（2005年修订版）,高血压的危险分层评估,高血压的危险分层 目的：评价预后，治疗决策 分层依据：有无其他心血管危险因素；有无靶器官损害；有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；

9、 分层依据取得：家族史和临床病史/ 体格检查/ 实验室检查,高血压的危险分层评估,心血管病危险因素 年龄（ 男性55岁， 女性65岁）吸烟血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 85cm, 女80cm)或肥胖：BMI30kg/m2为肥胖，25-30 kg/m2为超重 C反应蛋白1 mg/dl,高血压的危险分层评估,高血压靶器官损害 左心室肥厚（心电图， 超声心动图）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿 （30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 2

10、2，女 31mg/g）,高血压的危险分层评估,糖尿病-是心血管疾病的等危症！,高血压的危险分层评估,关联临床情况 脑血管疾病：( 缺血性脑卒中；脑出血；TIA) 心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭) 肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿,高血压的危险分层,危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早发心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、高敏C反应蛋白增加 临床情况包括：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病和视网膜

11、病变,ESC/ESH 危险分层的定义,美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险 极高危 高危 中危 低危 30% 20-30% 15-20% 15%,欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险 极高危 高危 中危 低危8% 5-8% 4-5% 4%,高血压病因学分类,原发性高血压 （primary Hypertension） （高血压病） 95 继发性高血压 （Secondary Hypertension） （症状性高血压） 5,继发疾病可引起血压增高,肾脏：实质性高血压血管性高血压多囊肾,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,Cushings综合征,血管病变：主动脉缩窄大动脉炎,药物影

12、响：激素、甘草、避孕药等,先天性心脏病：动脉导管未闭等,精神因素：焦虑、惊恐、抑郁,甲状腺亢进、减低,呼吸睡眠暂停综合征,等等,高血压的治疗,高血压治疗的主要目的 高血压患者的血压达标 高血压的治疗策略 高血压的非药物治疗 高血压的常用药物 高血压药物应用原则 高血压药物的联合应用 高血压患者的其它药物治疗,治疗高血压的主要目的,最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,2004年中国高血压防治指南,推荐的目标血压：普通人群: 1g/天 ，125 / 75mm

13、Hg)老年人: 140 / 90 mmHg,ESH / ESC，WHO ISH，JNC7 均强调血压的控制达标,血压控制目标值,高血压 140/90 mmHg 老年收缩期高血压 150/90 mmHg 糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg,2004年中国高血压防治指南,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.,Follow-up (Years),Survival (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P=.03,P.0001,P=.001,降压达标与

14、未达标者的CVD存活率,降压治疗组的SBP比未治疗组高15mmHg，DBP高9mmHg,2004年中国高血压防治指南,检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人分级。高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗低危病人：观察一段时间由临床医生决定何时开始药物治疗改变生活方式：所有病人，包括需予以药物治疗的病人均应改变生活方式,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,治疗策略,2004年中国高血压防治指南,高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,

15、根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗,血压测定、病史 体格检查、实验室检查、ECG,130139/8589mmHg （正常高值）,140159/9099mmHg （1级）,160/100mmHg （2级或3级）,无糖尿病,有糖尿病,生活方式调整,生活方式调整 药物治疗,无危险因素 无心血管疾病或 其他靶器官疾病,危险因素1项 无心血管疾病或 其他靶器官疾病 （无糖尿病）,有心血管疾病或 其他靶器官疾病 或糖尿病,生活方式调整 药物治疗,生活方式 调整12个月,生活方式 调整6个月,生活方式调整 药物治疗,140/90mmHg,140/90mmHg,在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗,在生

16、活方式 调整的基础上 增加药物治疗,高血压的非药物治疗-生活方式干预,保持心理平衡包括药物: 镇静,安眠，抗忧郁 饮食治疗低盐(6克/日),低脂(总热量的30%)增加蔬菜,水果和鲜奶；高钾,高镁,高钙限酒精摄入 运动，控制体重,生活方式干预的益处：低盐6g : BP 降低 2-8mmHg 体重降低5Kg BP 降低 5-20 mmHg限酒 50ml BP 降低 2-4 mmHg运动18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg,1950,利血平（1949）,1960,1970,1980,1990,2000,AT1受体拮抗剂,氢氯噻嗪（1958）,维拉帕米（1963）,呋塞米（1964）,普奈洛尔（

17、1965）,硝苯地平（1975）,哌唑嗪（1977）,卡托普利（1981）,氯沙坦（1995）,缬沙坦（1997）,利尿剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ACE1,抗高血压药物的发展,目前常用降压药物的种类,利尿剂： 受体阻滞剂： 血管紧张素转换酶抑制剂： ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 CCB -受体阻滞剂,肾素过多型（RAAS激活）-占65%钠-容量型-占35%一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效,高血压的两种类型 （Two Basic Types）,RAAS抑制剂 ACEI, ARB, -blocker 利尿减容剂 利尿剂,

18、 CCB RAAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效,Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15,相应的两大类降压药物,常用降压药物的特点,六大类降压药的相同与不同,相同之处 降压幅度相同 不同之处 强适应证不同 对靶器官的保护不同 循证医学证据不同,不同的药物的主要用处,CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压常见于老年人、北方高盐摄入患者-受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者常见高血压伴器官损害的患者,各类降压药物的特点及循证医学,利尿剂,噻嗪类：双氢克尿噻-排钾，小剂量(6.2525mg/日)

19、或与保钾类联用副作用少 保钾类：安体舒通（醛固酮拮抗剂）、氨苯喋啶 吲哒帕胺(寿比山、钠催离)：非噻嗪类的磺酰胺利尿剂，具钙拮抗作用；长期应用有低血钾危险，可用半片,优点：,加强其它降压药效果 适于高血容量、低肾素型高血压 适于伴水肿、心衰者 适于老年人、单纯收缩期高血压、肥胖 主要副作用 三高：血胆固醇、尿酸升高，增加胰岛素抵抗 三低：血钾、钠、氯降低(电解质紊乱),利尿剂循证医学 ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人的首选药物 JNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平，一般加用

20、利尿剂作为二线药物 EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。,-受体阻滞剂,普奈洛尔 :短效，3/日 美托洛尔 :中效，2/日 阿替洛尔 ：长效，1/日 比索洛尔 ：长效，1/日,优点：,对抗交感活性，更适于年轻患者，尤其伴交感兴奋和高肾素者 更适于伴冠心病、心绞痛或心梗后者 更适于心率快者 有抗心律失常的作用 主要副作用: 诱发或加重心动过缓/诱发或加重心衰 慢性支气管炎慎用，哮喘绝对禁忌 影响血脂及血糖代谢(掩盖低血糖症状) 加重外周阻塞性动脉病 精神抑郁、乏力

21、、疲倦,各种抗高血压药物对代谢的影响,阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素 0 0 0 0 空腹血糖 （） 0 胰岛素敏感性 0 总胆固醇 0 0 0 HDL 0 0 0 0 LDL 0 0 0 TG 0 0 0,升高，降低，0无作用或无临床显著性。,-受体阻滞剂在高血压治疗的风波1.增加糖尿病风险 2.增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53）,如何看待高血压治疗中-受体阻滞剂 ？,不同药物对新发糖尿病的影响,观察12,550例患者6年,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,* p0.05,0,

22、0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,未用药,ACEI,CCB,B-阻滞剂,噻嗪类利尿剂 12.5mg,相对危险性,-受体阻滞剂在高血压治疗的风波1. 增加脑卒中的风险 （lancet 2005:366:1545-53） 2.增加糖尿病风险,2005英国高血压指南：不建议将-受体阻滞剂作为一线降压药物（特别是糖尿病倾向的患者）,- blocker循证医学 利尿剂和B是目前唯一明确的能够显著降低心血管疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征，应首选这两类药物 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，

23、但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效CIBSI 试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率,ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),短效: 卡托普利 中效: 依那普利 长效: 苯那普利(洛汀新）10mg 西拉普利(一平苏）2.5mg 培哚普利（雅施达）4mg 福辛普利(蒙诺)10mg 赖诺普利（捷赐瑞）10mg,优点：,1. 逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能2改善胰岛素抵抗 3减少蛋白尿、保护肾功能4对血糖、血脂代谢无不利影响5. 对伴心肌梗塞、

24、心力衰竭者有利 主要副作用: 咳嗽：刺激性干咳，可达10%20% 低血压：首剂减量可预防 高血钾：偶见于肾功不全及合用保钾利尿剂,大型临床试验结果,Progress,HOPE,CAPPP,ALLHAT,培哚普利预防 卒中再发 有良好疗效,雷米普利 可以预防 心血管疾病事件,ACEI 能有效降低 心力衰竭患者的 病残率和病死率,赖诺普利 10mg40mg/day 在治疗CHF、联合CVD 、 Stroke方面不如利尿剂,ARB,AT受体拮抗剂,常用制剂 氯沙坦(科素亚)、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙 坦、坎地沙坦几乎无咳嗽、低血压等副作用 科素亚能降低血尿酸,Pepine CJ. Vascular

25、Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI和ARB的比较,ACEI和ARB的比较,ARB ACEI完全阻断生成的Ang 只阻滞ACE途径生成 与受体结合 的Ag 只阻滞AT1 受体，不影响 抑制AT1、AT2、AT2、AT3、AT4受体 AT3、AT4受体效应不影响KK系统 加强KK系统作用不发生咳嗽 咳嗽相对常见无Ag 、ALd逃逸 Ag 、ALd逃逸,ARB ARB有许多优点阻滞Ang不良作用较ACEI彻底，副作用轻，最近临床试验（LIFE、RENAAL、PRIME）证明有显著靶器官的保护作用,CCB,传统的3个药： 二氢吡啶类:如硝苯地平(心痛定) 恬尔心(硫氮唑

26、酮)/异搏停(维拉帕米) 较新的药物 A：各种缓释、控释制剂-上述副作用较少 代表药物：拜新同-硝苯地平控释片 B：血管选择性高但生物利用度及谷峰比仍低 非洛地平(波依定), 尼卡地平(佩尔地平) 尼莫地平(尼莫通), 尼群地平 拉西地平(乐息平)：长效、肝代谢 C：络活喜(氨氯地平),优点,降低肺动脉压，扩张支气管平滑肌 逆转左室肥大，改善心脏和血管的功能 异搏停和恬尔心可减慢心率、防治室上性心律失常, 前者还有较好的抗交感神经、后者有较好的抗冠脉痉挛作用主要副作用 加重心力衰竭 减慢心率(异搏停和恬尔心)或致反射性心动过速(二氢吡啶类，即地平类)，心痛定因快速扩血管和交感激活致反射性心动过

27、速、心悸、头痛，不利于心衰和心肌缺血的治疗 便秘、面红、踝部水肿等,CCB循证医学 过去带有感情色彩的批评，经过STONE、Systchina、SystEur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证明是有效和安全的，减少卒中的效果优于其他类，且还有抗AS作用，加强CCB在高血压治疗中的地位，对冠心病事件与心衰不如ACEI、利尿剂与B ALLHAT研究结果令人信服地显示，长效钙拮抗剂络活喜不仅没有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的风险，长期应用钙拮抗剂络活喜未见肿瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高龄老年人，不同种族）得到了同样结果。在脑卒中发生的

28、危险甚至比利尿剂还低了7%。ALLHAT研究为钙拮抗剂的安全性作了精彩的总结,中国研究表明，结合HOT试验提示东方人对CCB反应更好，耐受更佳 东方人（包括中国）不同于西方及美国，中风仍为人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中风，中风仍高于冠心病数倍，SystChina中风为心肌梗死9倍，所以CCB对中风的突出效益更值得重视 另外一些研究如INSIGHT、SystEur等提示CCB对合并糖尿病之高血压较单纯高血压患者更有益，较利尿剂对糖尿病高血压更有益，对糖代谢及其他副作用影响更小 由于抗炎症药物可影响利尿剂、ACEI、-阻滞剂，而CCB不受影响，这是其优点之一,-受体阻滞剂,针剂： 酚妥拉

29、明，阻断1及2受体，用于嗜铬细胞瘤和高血压急症； 片剂： 哌唑嗪，酚卞明(竹林胺)，特拉唑嗪(高特灵)，多沙唑嗪等；,优点：,对心肌收缩力、心率影响小 无代谢副作用(对血脂代谢有利) 可治疗前列腺肥大 主要副作用： 体位性低血压 反射性心率增快,B WHO/ISH 2000年据ALLHAT的上述结果，建议将其降为二线药物。但乌拉地尔既是B又是脑干5TH1A受体的外激动剂，有强大的扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代谢、男性性功能无影响；以后有希望回到一线药物中,复方制剂,复方降压片： 含利血平、肼苯哒嗪、双克、异丙嗪，多种维生素及K+、Mg+制剂； 忌用于溃疡病及忧郁症患者，老年人慎用。

30、珍菊降压片： 主要成分为珍珠层粉、野菊花、可乐定及利尿剂。 可乐定为中枢交感神经抑制剂，有口干等副作用。 开富特/海捷亚： 含卡托普利及利尿剂/氯沙坦+12.5mg双克。,治疗高血压急症的注射药物,药物 剂量 起效 不良反应 硝普钠 0.25-10g/(kg.min iv) 立即 氰中毒 硝酸甘油 5-100g/min.iv 2-5min 心动过速 尼卡地平 2-10mg/h iv 5-19min 心动过速 酚妥拉明 5-15 iv 1-2min 心动过速 艾司洛尔 500 g/kg.min*4min 1-2min 低血压150-300 g/kg.min,长效药物,WHO推荐1天1次 长效制剂

31、,患者易于接受,比短效制剂降压 更持续、更平稳 并有可能保护靶器官,服用长效制剂能避免服用短效 药物的患者因漏服或在夜间可 能出现突发性BP升高而导致 心血管性猝死的危险性增高,2004年中国高血压防治指南,从当前的认识高血压的降压治疗应采取以下原则：1、尽早治疗,以非药物治疗为基础,选药个体化,从小剂量开始2、使用长效药物（药效持续24小时）有效地防止靶器官损害 T/P50%的药物还可增加治疗的依从性。3、联合用药，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合 治疗 4、长期（终身）治疗,可小剂量维持，不可骤然停药,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,降压药物的治

32、疗原则,降压药物的联合应用,单药治疗只能使40-50%病人的舒张压达到目标水平，联合治疗可达到90%以上 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 减少或抵销不良反应 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 增强逆转靶器官损害的效果,单药治疗的血压水平,- 10,- 20,mmHg,10mmHg法则（Rule of TENS）,每加用一种药物可使血压降低10mmHg,LOT 10mg,B 10mg,C 10mg,加用1种药物,加用2种药物,Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville,

33、Spain,LOT 10mg,LOT 10mg,B 10mg,B 10mg,联合治疗方案,J Hypertens.2007, 25,11051187,实线代表普通高血压人群首选的联合用药; 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,2007 ESC/ESH高血压指南,若未达到目标血压,若未达到目标血压,增加第3种药物低剂量治疗,2007ESC指南： 高血压合并冠心病患者推荐联合治疗,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187,2004年中国高血压防治指南,附：特殊人群的降压治疗考虑老年人：有证据

34、说明五类主要降压药均有益。冠心病：稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长作用钙拮抗剂，急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI； 心梗后病人用ACEI和阻滞剂和醛固酮拮抗剂,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,2004年中国高血压防治指南,心力衰竭：症状少者用ACEI和阻滞剂；病状多的将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对 减少心血管事件有益；ACEI对型糖尿病、 ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。,Chin J

35、 hyper vol 12 No.6 483-486,2004年中国高血压防治指南,慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂 脑卒中：临床试验PATS和PROGRESS均显示有短暂性脑缺血发作或已有过脑卒中者，有高血压或非高血压病人进行降压治疗，使脑卒中发生率下降了29%（P0.0001），使卒中再发病率减少了28%，总心血管事件的发病率减少了26%(P 0.0001）。 高血压组和非高血压卒中和心血管事件危险降压的程度相似(P 值0.01）。,Chin J hyper vol 12 No.6 483-486,2004年中国高血压防治指南,药物治疗开始后病人的随诊,C

36、hin J hyper vol 12 No.6 483-486,高血压患者其它药物治疗,抗血小板治疗 伴脂质代谢紊乱，调脂治疗,高血压治疗趋势-总结 1、降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗 2、达标治疗的关键合理的联合用药3、不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能不同，但必须在充分的降压基础上实现3、高血压的高危患者降压、调脂、抗血小板的综合治疗会获得更大的益处。,处方1 患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电

37、压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内,处方1 诊断： 高血压3级、极高危,处方1：卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后改为12.5 mg Qd; 硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周时复测血压110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,处方1： 将硝

38、苯地平缓释片改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。,处方1： 待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid，余药同前， 患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。,处方1分析： （1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随

39、时调整用药。 （3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,处方1分析： （4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。,处方2 患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围； 心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 m

40、m， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。,处方2 诊断： 高血压3级、极高危,处方2 阿司匹林100 mg 一天一次， 缬沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次,处方2 2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析： （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚

41、、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。 （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。,处方2分析： （3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。,处方3 患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次； 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核

42、素心肌显像正常； 就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,处方3 诊断： 冠心病心绞痛（劳力+自发型）， 高血压3级、极高危， 血脂异常,处方3 阿司匹林100 mg 一天1次， 辛伐他汀20mg每晚1次； 卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美托洛尔25mg一天2次， 单硝酸异山梨醇酯15mg一天3次,处方3 2周后血压平稳138/80 mmHg， 心率60次/分， 血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）,处方3 氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。

43、 同时改善生活方式。 随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。,处方3分析： （1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂；C他汀类药物。 （2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。,处方3分析： （3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之， 氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。 （4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、

44、兼顾辅药、加加减减、科学调药。,合理用药体会 （1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。,合理用药体会 （2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。,合理用药体会 （3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂 （4）24小时血压平稳到理想水平 不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。,合理用药体会 （5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 （6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。,合理用药体会 （7）牢记4个目标：a,血压水平达标; b,保护心脑肾等靶器官；c,最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；d,注重提高生活质量！,谢谢！,