1、高血压的诊断及治疗 河北医科大学附属以岭医院心内科 冯书文,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,高血压定义,高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病.,中国的高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.16 _,2004中国血压的分类（6分法）,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 10
2、0-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,血压与心血管病危险,高血压的危险分层 一、血压水平 二、还要考虑： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病 三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案,并存的临床情况（ACC） （2004）,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（TIA）史 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭外周血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病
3、,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐）男性133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL） 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),心血管危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危
4、 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,高血压病的危害,心脏疾病,心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,Multiple Complex Coronary Plaques in Patients With Acute MI,MI, myocardial in
5、farction. Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission),Culprit lesion,Multiple plaques detected,Multiple plaques detected,脑血管疾病,缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发（TIA),脑动脉硬化的严重后果,偏瘫/死亡,脑 出 血,外周血管疾病,主动脉夹层动脉瘤 症状性动脉疾病间歇性跛行,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，
6、肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录,动态血压,使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪； 测量:重复测量时应使用同一记录器 要求:1).昼间(6:0022:00)至少每15分钟、夜间 (22:006:00)每30分钟记录一次.2).24小
7、时记录读数必须达到应得读数的80%以上,即64次以上(昼间52次,夜间12次).3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每小时记录一次.,动态血压,国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg白昼平均值 135/85mmHg夜间平均值 125/75mmHg 注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,心肌梗死,心血管事件链,神经体液 激活,左心室重构,危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病吸烟 肥胖 胰岛素抵抗 微量白蛋白尿,动脉硬化和 左心室肥厚,内皮细胞功能障碍 微血管疾病,冠心病,
8、心力衰竭,死亡,终末期微血管性 肾病,Adapted with permission from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,脑卒中,高血压的治疗 降压治疗的目的 降低血压 预防并发症(致死和致残的心脑血管并发症) 提高生活质量,Kannel WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):3442.,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,高
9、血压的药物治疗,治疗目标:通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗,降压药物的种类,1.利尿剂 2.钙拮抗剂 3.- 阻滞剂 4.ACE抑制剂 5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 6.- 阻滞剂,降压药物的种类,利尿剂 适应症：轻中度高血压 老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 禁用： 痛风 限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠 小剂量可避免低血钾,糖耐量降
10、低和心律失常等不良反应。,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,阻滞剂 适应症： 轻中度高血压 劳力性心绞痛，心肌梗死后， 快速心律失常，心力衰竭 禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III度心脏传导障碍 限制： 型糖尿病，重体力劳动者,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,钙拮抗剂 (CCB) 适应症： 各种程度的高血压， 老年高血压，收缩期高血压， 稳定型心绞痛，周围血管病， 禁用： 妊娠 限制： 非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭 短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,a阻滞剂 适应症：各种程
11、度的高血压， 前列腺肥大， 限制： 体位性低血压,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适应症：心力衰竭，心肌梗死后， 糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用： 妊娠, 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg/dl, 高血钾,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,中国高血压防治指南编写专家组,抗高血压药物的联合治疗,ARB (或ACE I) -阻滞剂 ARB (或ACE I) 钙拮抗剂 ARB (或ACE I) 利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 -阻滞
12、剂 a阻滞剂 -阻滞剂 利尿剂 -阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂,中国高血压防治指南编写专家组,特殊人群的降压治疗,老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者 冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或阻滞剂急性冠脉综合征时用阻滞剂和ACEI心梗后用阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂 心衰症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压要求降至13080mmHg以下，因此常须联合用药。利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益； ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂 脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗,长期治疗随访实施过程,1、若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物 2、若有部分反应，可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药 3、更加积极认真地改善生活方式,1、改用另一类药物或其它类药物的联合治疗 2、减少剂量，加用另一类药物,治疗后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显副作用,开始抗高血压药物治疗,谢 谢！,
