心理咨询案例记录咨询时间： 年 月 日 咨询师： 编号：姓名 性别 年龄 职业出生地 文化程度 民族 婚姻状况宗教信仰 收入水平 健康状况 紧急联系人电话 是否主动求医单位 住址求助者主诉求助者自诉家属介绍心理测验结果既往病史家族史初步诊断咨询方案 与目标面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）咨询过程记录咨询效果评价咨询中所运用的心理学方法与技术咨询结果备注：咨询日期： 咨询师： 编号：求助者姓名 咨询次数原有诊断：已经解决的问题：本次咨询要解决的问题：咨询内容：咨询过程：备注：电话心理咨询记录表电话咨询日期年 月 日 时间 姓名 性别年龄文化程度职业 现状 精神状态婚姻状态 已婚未婚离异经济状态 1 千元以下13 千元35 千元58 千元8 千1 万元1 万元以上求助者问题归类（可在后面空格打）一般心理问题严重心理问题神经症按诊断分精神障碍 人格障碍 其他家庭矛盾 家庭暴力或性骚扰工作婚姻情感 择偶或失恋下岗或失业离婚 人际关系矛盾压力与挫折按问题分子女教育 健康问题 其他问题求助的问题：初步诊断：心理咨询目标：心理咨询记录：求助者心理咨询效果自评咨询小结
