1、进入受限空间作业许可证编号： 第 联申请单位 施工单位原有介质 设施名称作业人 主要危险因素作业内容 填写人安全负责人采样分析数据 分析项目 氧含量 可燃气 分析人分析结果 采样时间开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施 确认人签名1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮；盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5 相关设备进行处
2、理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 在易燃易爆的受限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具7受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V；使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器。在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠8 作业现场材料摆放符合要求；受限空间出入口通畅，无阻碍进出的障碍物9 监护人清点进出受限空间的人数、资质、个体防护用品穿戴，并与作业人员确定联络信号；监护人发现异常情况时，立即制止作业，并采取救护措施；作业期间，监护人不得离开现场10 作业人员，应熟知作业中的危害因素和安全措施、紧急状况时的逃生路线和自救方法11 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）12 其他补充措施危害识别申请单位负责人意见 作业点所属单位负责人意见 安管部意见 生产总助意见年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分 签名：
