1、 进 入 受 限 空 间 作 业 票 NJ.B/10-100存根 编号：工程名称 设备名称原有介质 危险因素施工单位 施工内容施工人员姓 名监护人 填写人作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名采样分析相关作业票编号主 要 安 全 措 施 执行条款 确 认 人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁
2、用通氧的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11、作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ） 。12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：维修负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名
3、：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：进 入 受 限 空 间 作 业 票 NJ.B/10-100编号：工程名称 设备名称原有介质 危险因素施工单位 施工内容施工人员姓 名监护人 填写人作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名采样分析相关作业票编号主 要 安 全 措 施 执行条款 确 认 人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风，温
4、度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11、作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ） 。12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见
5、：签名：维修负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：进 入 受 限 空 间 作 业 票 NJ.B/10-100编号：工程名称 设备名称原有介质 危险因素施工单位 施工内容施工人员姓 名监护人 填写人作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名采样分析相关作业票编号主 要 安 全 措 施 执行条款 确 认 人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实
6、拆盲板责任人。3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11、作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ） 。12、其他补充安全措施：危害识别：施工单位负责人意见：签名：维修负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
