1、进入受限空间作业票企业名称：_填 写 说 明一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守厂区设备作业安全规程的规定。二、进入受限空间作业票一式四份，一份交安全部们存档，一份交生产部门负责人，一份交作业部门负责人，一份交监护人。三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。四、一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间（作业受到限制的空间） ，在受限空间的作业都称为受限空间作业。进 入 受 限 空 间 作 业 票编号：QLZJJJR2005001作业名称 设备名称作业地点 危险因素作业部门 作业内容作业人员姓 名监护人 填写人作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时
2、 分采样时间 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 有毒气体含量 分析工签名采样分析相关作业票编号主 要 安 全 措 施 确 认 人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。11、作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ） 。12、其他补充安全措施：危害识别：作业部门负责人意见：签名：安全部门负责人意见：签名：生产部门负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名：完工验收时间 年 月 日 时 分 验收人签名：
