1、1病历讨论一患者，林梅，女性，34 岁，贵州省毕节市人，2012 年 8 月 20 日入院。主诉：停经 28+2 周，反复阴道流血 2 月。现病史： 平素月经规则，周期 30 天，经期 4-5 天。末次月经 2013-2-3，预产期 2013-11-10。停经 40+天测尿妊娠试验“阳性” 。孕早期无明显的恶心呕吐等早孕反应，孕 2 月查 B 超提示“胎盘位置低”，一直保胎治疗（具体药物及剂量不详） 。孕 4 月余腹部随停经月份逐渐增大。孕 5 月余自觉有胎动持续至今。孕早期无病毒接触史，无发热畏寒，孕中期无腹痛、腹胀，无阴道流液，无头痛头晕、视物模糊、皮肤瘙痒及双下肢水肿。2 月前该妇无明显
2、诱因下出现阴道流血，量少，色暗红，无腹痛，在我院门诊查 B超提示“胎盘位置低” ，诊断为“ 胎盘低置状态”，在我院妇科住院治疗 6 天，好转后出院。1 月前该妇无明显诱因下再次出现阴道流血，量多于月经量，伴凝血块，无腹痛腹胀，无头晕乏力，拟“胎盘低置状态”收住我院妇科，予“硫酸镁针、氨甲环酸针”等治疗后好转，现偶有阴道流血，量少，无腹痛，胎动如常，为求进一步治疗，现拟“G7P2 孕 28+2 周 LOA 待产，前置胎盘，疤痕子宫 ”转入我院产科。既往史：平素尚体健，发现“乙肝”病史 2 月，否认其他疾病史，分别于 2004 年 11 月和 2008 年 11 月在外院行“子宫下段剖宫产术”（具
3、体不详） 。否认输血史。否认食物、药物过敏史。婚育史：21 岁结婚，丈夫体健。2-0-4-2（人流 2 次，孕 6 月引产 2 次） ，2 个女儿体健。个人史、月经史、家族史无殊。 体征：体温 37，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/ 分，血压 122/76mmHg，身高 148cm，体重 62kg，神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹隆起，耻骨联合上可见一横行疤痕长约 12cm，双下肢无浮肿。 产科检查：骨盆外测量：23-26-19-9，宫高 28cm，腹围 101cm，头先露，胎心 150 次/ 分，规则，无宫缩。肛查未查。 B 超（2013-08-12 本院）：宫内单活胎，头位，胎儿脐带绕
4、颈一周，双顶径 72mm，前置胎盘（完全性） 。血常规（2013-08-09 本院）：血红蛋白 99g/L。入院初步诊断： G7P2 孕 28+2 周 LOA 待产 中央型前置胎盘 疤痕子宫 妊娠合并轻度贫血 乙肝病毒携带者治疗入院后于盐酸利托君针静滴安胎治疗及其他对症支持治疗，该妇病情稳定，无腹痛腹胀，无阴道流血。入院后查 OGTT 示餐后 2 小时血糖升高，考虑“ 妊娠期糖尿病” 建议控制饮食，后血糖控制好。2013-10-05 复查妇科 B 超示：“宫内单活胎，头位，双顶径 86mm，股骨长 64mm，羊水指数 149mm，胎盘位于子宫前壁及后壁，完全覆盖宫颈内口”。22013-10-7
5、：2013-10-07 夜间该妇无明显诱因下开始出现阴道流血，量少，色鲜红，查偶有宫缩。经科室讨论，结合该妇病史、查体及辅检，考虑“凶险性前置胎盘”，且孕周已 35+1 周，决定立即行剖宫产术终止妊娠。积极术前准备：皮试、备血、皮洁、留置导尿、麻 会。术中所见：子宫增大如孕月大小，子宫体部、子宫下段与膀胱、腹膜层完全粘连，部分融合，解剖结构不清。分离部分粘连后暴露子宫下段，子宫下段呈紫红色，取子宫下段偏上切口，子宫下段菲薄，中间仅剩奖膜层与膀胱粘连融合，两侧可见厚约 2mm 的肌层组织。 立即联系血库，准备输血。术中取出男性活婴，体重 2700g，Apgar 评分 8-10 分。检查胎盘附着于
6、子宫前壁及后壁，下缘盖住宫颈内口，胎盘胎膜大部分粘连，两侧侧壁均有部分植入子宫肌层。逐步剥离后立即缝合开放性血窦，予甲氨蝶呤针 50mg 局部注射。 宫体注射欣母沛针 1 支，子宫切口缝合后行子宫捆绑术，查宫缩尚好。两附件肉眼无殊，行双侧输卵管结扎术。术中发现膀胱横切开约 5cm 长，请泌尿外科医生会诊后行膀胱修补术，术后留置20 号尿管 1 周。 术中出血量共约 2800ml，总共输红细胞 10 单位，冰冻血浆 600ml，患者血压尚稳定，留置尿管畅，尿色清。 1.G7P3 孕 35+1 周 LOA 剖宫产活婴2.中央型前置胎盘3.疤痕子宫4.妊娠合并轻度贫血5.妊娠期糖尿病6.乙肝病毒携带
7、者7.胎盘粘连伴部分植入8.绝育术后9.盆腔炎性疾病后遗症10.产后出血11.早产12.早产儿13.新生儿脐带绕颈两圈。 术后治疗：术后予头孢唑啉针静滴预防感染及补液支持治疗，膀胱冲洗，监测血 HCG、血常规、D-二聚体、肝肾功能、血电解质等。 2013-10-7 D-二聚体:6.69mg/L，2013-10-10 D-二聚体:5.65mg/L，低分子肝素钙针 0.4 皮下注射每日一次共 3 日，2013-10-14 D-二聚体:5.84mg/L ，血常规（2013-10-08 本院）：红细胞3.23*1012/L，血红蛋白 92g/L。 2013-10-15 血 HCG:23.11mIu/m
8、l。2013-10-16 患者术后第 8 天，无诉明显不适，腹部创口拆线愈合 II/甲，留置导尿管拔管后患者小便畅，尿色清，无尿频、尿痛等。患者出院。3病历讨论二病史摘要：产妇中年女性，40 岁，从事家务，住虹桥新丰路，育 2012，既往体健。平素月经规则，末次月经：2013.2.8。孕 5+月开始建卡定期产检，未发现“胎心、胎动、胎位、血压”等异常，也无不适主诉。此次因“停经 9 月余，下腹胀痛伴阴道见红 4 小时“ 于 2013.11.06 4:15 拟“孕 4 产 2 孕38+5 周.LOA.临产”收住我科，无明显阴道流血、流水，无畏寒、发热，无胸闷、呛咳，无头痛、眼花，无腹泻、恶心、呕
9、吐等不适。入院查体：体温 37 ，脉搏 84 次/分，呼吸 20 次/ 分，血压 120/80mmHg，神志清，心肺听诊无殊，腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢无浮肿，脊柱无畸形，活动自如。专科检查：宫高 40cm，腹围 106cm，头先露，半衔接，宫缩规则，弱，宫颈消 100，宫口开 4CM，先露高低 S=-3，胎膜未破，胎心 148 次/分、规律。辅助检查： CST（ 2013.11.6，本院）提示阴性。入院后完善相关检查，不久即于 5：00 顺娩一男活婴，重 3600g，出生时 Apgar 评分 10 分，羊水清，胎盘、胎膜娩出完整，子宫收缩良好，当时阴道出血约 50ml，检查产道无明显裂伤
10、。产后 1 小时出现阴道出血，量中，持续性，色鲜红，再次行阴道检查，见宫颈上唇活动性出血，予宫颈缝合数针，阴道放置纱布，压迫止血，按摩子宫同时给予补液，测血压波动于 130-110/70-90mmHg，观察 1 小时后，阴道出血仍较多，至 7:30 共阴道出血约 700ml，宫缩差，给予备血，欣母沛针1 支宫颈注射，继续按摩子宫，仍持续少量阴道出血，于 8 点子宫体部再次注射欣母沛针 1 支，同时加快补液，至 8:30 阴道出血总量已达 1400ml，血凝块不明显，患者神志清，精神软，面色苍白，BP 107/67mmHg，P 99 次/分，给予补钙、地塞米松抗休克、输 RBC 悬液 3u，血浆
11、 400ml，氢化可的松针抗过敏、护胃等对症支持治疗。患者经积极输血、血浆、输液抗休克及加强宫缩治疗后阴道出血仍不能止，未见血凝块。立即通知医务科、院办、乐清孕产妇抢救小组。复查凝血功能，提示凝血酶原时间 25.3 秒，活化部分凝血活酶时间 81.0 秒，纤维蛋白原 0.39 g/L， D-二聚体 16.00 mg/L，已出现凝血功能障碍，到 09:30 阴道出血共约 2500ml，尿量 400ml，输液 2500ml，输 RBC3u，血浆 400ml，患者神志尚清，BP115/72mmHg，P100 次/分，立即输人凝血酶原复合物 300u，纤维蛋白原 2g。积极术前准备，于当天9:45 急
12、诊在全麻下行经腹全子宫切除术。术中见子宫增大如孕 6 月大小，表面光滑，宫体呈阵发性收缩乏力，肠管与左侧圆韧带及宫体左侧壁致密粘连，双侧输卵管及卵巢未见明显异常，手术经过顺利，麻醉满意，术中出血 1500ml,输 RBC 3u，血浆 540ml，补液 3790ml，尿量 650ml，术中患者血压平稳，大体标本送检。术后患者生命体征平稳，下腹部创口干燥，留置导尿管畅，尿量中，色清，腹腔引流管 1根，畅，在气管插管下送入 ICU 病房。入科后予白眉蛇毒凝血酶针止血，奥美拉唑针预防应激性溃疡，继续头孢硫脒 1.0 围手术期静滴 q8h 预防感染，输同型血浆 350ml 及红细胞悬液 3u 及其他对症
13、支持治疗，并妇产科随诊。术后第 1 天（2013.11.7） ，患者病情稳定，转回妇产科，予以子宫全切术后一级护理，半流质，继续头孢硫脒 2.0 静滴 Bid+甲硝唑针 0.5 ivgtt bid 预防感染，补血、补液等对症支持治疗，病情渐渐好转，完善相关检查也渐渐好转，目前术后第 8 天，一般情况好，无不适主诉；查体：神志清，精神好，生命体征平稳，心肺（） ，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，创口已拆线，愈合良好，阴道流血无。遂于 2013.11.14 出院。辅助检查：2013-11-6 6:08 血常规：白细胞 9.7*109/L，血红蛋白 127 g/L，血小板 321*109/L。
14、2013-11-6 6:30 凝血功能：凝血酶原时间 12.8 秒，活化部分凝血活酶时间 35.0 秒，纤维蛋白原 3.82 g/L，D- 二聚体 2.54 mg/L。2013-11-6 7:46 血常规：CRP 1.7 mg/L，血红蛋白 106 g/L，白细胞 27.6*109/L，血小板 196*109/L。2013-11-6 8:54 血电解质：钾 3.00 mmol/L，钠 139.0 mmol/L，氯 111.0 mmol/L，钙 2.16 mmol/L。 2013-11-6 8:55 血常规：CRP 1.3 mg/L，血红蛋白 74 g/L，白细胞 20.7*109/L，血小板
15、149*109/L。2013-11-6 9:05 凝血功能：凝血酶原时间 25.3 秒，活化部分凝血活酶时间 81.0 秒，纤维蛋白原 0.39 g/L，D- 二聚体 16.00 mg/L。42013-11-6 9:14 凝血功能：凝血酶原时间 51.9 秒，活化部分凝血活酶时间 108.6 秒，纤维蛋白原 0.00 g/L，D- 二聚体 16.00 mg/L。2013-11-6 9:16 血型：O 型 ，Rh *阳性* 。2013-11-6 13:27 肝肾功能：白蛋白 36.2 g/L，谷丙转氨酶 14 U/L，谷草转氨酶 25 U/L，总胆红素 10.7 mol/L，尿素氮 4.12 m
16、mol/L，肌酐 42 mol/L。2013-11-6 10:05 糖化血红蛋白 6.2 %。2013-11-6 10:32 血常规：超敏 C 反应蛋白 4.2 mg/L，血红蛋白 82 g/L，白细胞 22.8*109/L，血小板 139*109/L。2013-11-6 10:41 凝血功能：凝血酶原时间 21.5 秒，活化部分凝血活酶时间 55.8 秒，纤维蛋白原 0.51 g/L，D- 二聚体 16.00 mg/L。2013.11.6 11:12 血气分析： PH 值 7.31 ，二氧化碳分压 38 mmHg，氧分压 501 mmHg，氧饱和度 99.6 %，总二氧化碳 18 mmol/
17、L，标准碳酸氢盐 18.5 mmol/L，剩余碱 -7.2 mmol/L，实际碳酸氢根 18.4 mmol/L，红细胞压积 21.9 %，血红蛋白 64 g/l，葡萄糖 10.70 mmol/L，钾 4.6 mmol/L，钠 138.3 mmol/L，氯 106.4 mmol/L，钙 0.992 mmol/L，还原血红蛋白 0.4 %，氧合血红蛋白 97.4 %。2013-11-6 11:17 电解质+ 血脂+血糖：葡萄糖 5.43 mmol/L，甘油三酯 3.76 mmol/L，总胆固醇 6.90 mmol/L，钾 3.81 mmol/L，钠 133.5 mmol/L，氯 106.2 mmo
18、l/L，钙 2.29 mmol/L，磷 1.21 mmol/L，镁 0.66 mmol/L。2013-11-6 11:22 术前 9 项：免疫缺陷病毒抗体 阴性，丙型肝炎抗体 阴性，梅毒初筛试验 阴性，乙肝表面抗原定量 0.01 IU/mL。2013-11-6 11:53 肝肾功能+ 电解质：白蛋白 20.8 g/L，谷丙转氨酶 10 U/L，谷草转氨酶 21 U/L，总胆汁酸 0.6 mol/L，总胆红素 12.3 mol/L，尿素氮 3.87 mmol/L，肌酐 34 mol/L ，钾 3.03 mmol/L，钠 135.8 mmol/L，氯 117.0 mmol/L，钙 1.96 mmo
19、l/L，磷 0.84 mmol/L，镁 0.49 mmol/L。2013.11.6 13:01 血气分析： PH 值 7.33 ，二氧化碳分压 34 mmHg，氧分压 217 mmHg，氧饱和度 99.3 %，总二氧化碳 17 mmol/L，标准碳酸氢盐 18.3 mmol/L，剩余碱 -7.5 mmol/L，实际碳酸氢根 17.7 mmol/L，缓冲碱 37.3 mmol/l，红细胞压积 24.6 %，血红蛋白 77 g/l，葡萄糖 8.50 mmol/L，钾 4.2 mmol/L，钠 138.1 mmol/L，氯 107.8 mmol/L，钙 1.113 mmol/L，还原血红蛋白 0.7
20、 %，氧合血红蛋白 97.4 %. 2013-11-6 13:13 血常规：CRP 10.4 mg/L，血红蛋白 95 g/L，白细胞 18.7 *109/L，血小板 120*109/L。2013-11-6 13:16 降钙素原+急诊肾功能：尿素氮 4.18 mmol/L，肌酐 65 mol/L ，尿素氮肌酐比值 64 。2013-11-6 13:27 B 型钠尿肽：16 pg/mL。2013-11-6 13:30 降钙素原+急诊肾功能：降钙素原 0.26 ng/ml。2013-11-6 13:38 凝血功能：凝血酶原时间 15.8 秒，活化部分凝血活酶时间 41.8 秒，纤维蛋白原 1.29
21、 g/L，D- 二聚体 16.00 mg/L。2013-11-6 13:47 电解质：钾 3.90 mmol/L，钠 135.7 mmol/L，氯 111.4 mmol/L，钙 2.15 mmol/L，磷 1.19 mmol/L，镁 0.60 mmol/L。2013.11.6 18:45 血气分析： PH 值 7.42 ，二氧化碳分压 30 mmHg，氧分压 187 mmHg，氧饱和度 99.2 %，总二氧化碳 18 mmol/L，标准碳酸氢盐 20.5 mmol/L，剩余碱 -4.8 mmol/L，实际碳酸氢根 19.0 mmol/L，缓冲碱 40.3 mmol/l，红细胞压积 21.0 %
22、，血红蛋白 87 g/l，葡萄糖 7.60 mmol/L，钾 3.1 mmol/L，钠 138.6 mmol/L，氯 5107.6 mmol/L，钙 1.069 mmol/L，还原血红蛋白 0.8 %，氧合血红蛋白 97.4 %。2013.11.7 6:37 血气分析：PH 值 7.45 ，二氧化碳分压 33 mmHg，氧分压 116 mmHg，氧饱和度 98.2 %，总二氧化碳 21 mmol/L，标准碳酸氢盐 23.2 mmol/L，剩余碱 -1.5 mmol/L，实际碳酸氢根 22.3 mmol/L，缓冲碱 43.5 mmol/l，红细胞压积 25.4 %，血红蛋白 81 g/l，葡萄糖
23、 6.50 mmol/L，钾 3.3 mmol/L，钠 139.0 mmol/L，氯 106.8 mmol/L，钙 1.128 mmol/L，还原血红蛋白 1.7 %，氧合血红蛋白 96.6 %。2013-11-7 8:50 血常规：超敏 C 反应蛋白 90.8 mg/L，血红蛋白 91 g/L，白细胞 13.7*109/L，血小板 108*109/L。2013-11-7 9:37 尿液常规：尿葡萄糖 阴性，尿隐血 (+)，尿蛋白 阴性，尿胆红素 阴性，尿胆原 阴性，尿酮体 阴性，尿白细胞 阴性，管型 (-)，. 结晶(-) ，尿酸(-) 。2013-11-7 9:54 凝血功能：凝血酶原时间
24、 12.8 秒，活化部分凝血活酶时间 33.2 秒，纤维蛋白原 2.44 g/L，D- 二聚体 16 mg/L。2013-11-7 10:40 肝肾功能：白蛋白 26.6 g/L，谷丙转氨酶 12 U/L，谷草转氨酶 30 U/L，总胆红素 13.2 mol/L，尿素氮 4.84 mmol/L，肌酐 30 mol/L。2013-11-8 10:08 电解质：钾 3.56 mmol/L，钠 137.6 mmol/L，氯 108.8 mmol/L，钙 1.97 mmol/L，磷 0.81 mmol/L，镁 0.72 mmol/L，镁 0.72 mmol/L。2013-11-9 10:10 血常规：
25、CRP 71.3 mg/L，血红蛋白 83 g/L，白细胞 13.6*109/L，中性粒细胞比例 82.9 %，血小板 164*109/L。2013-11-9 12:47 肝肾功能：白蛋白 28.8 g/L，总蛋白 49.6 g/L，谷丙转氨酶 25 U/L，谷草转氨酶 40 U/L，总胆红素 11.9 mol/L，尿素氮 2.11 mmol/L，肌酐 40 mol/L 。2013-11-11 8:58 血常规：CRP 27.2 mg/L，血红蛋白 86 g/L，白细胞 10.0 *109/L，中性粒细胞比例 78.0 %，血小板 302*109/L。2013-11-11 9:20 凝血功能：
26、凝血酶原时间 13.1 秒，活化部分凝血活酶时间 35.1 秒，纤维蛋白原 4.22 g/L，D- 二聚体 3.27 mg/L。2013-11-11 11:02 肝肾功能 +电解质：白蛋白 31.9 g/L，谷丙转氨酶 35 U/L，谷草转氨酶 33 U/L，尿素氮 3.08 mmol/L，肌酐 45 mol/L，总胆红素 12.7 mol/L ，钾 3.95 mmol/L，钠 139.0 mmol/L，氯 107.9 mmol/L，钙 2.08 mmol/L，磷 1.15 mmol/L，镁 0.70 mmol/L。2013-11-13 17:18 大便常规：隐血等阴性。6病历讨论三：一、病情
27、介绍患者刘某，女，30 岁。1-0-0-1。剖宫产术后 2 年。主因停经 34+1 周，呕吐，腹泻一天伴下腹痛半天。入院于 2013.2.6 22:50。末次月经 2011.6.10。停经 45 天出现恶心呕吐早孕反应，自测尿妊娠试验阳性。停经 4 月余自觉胎动，持续至今。腹渐隆起。孕 22-24 周曾因反复阴道流血住院治疗 3 次，B 超提示“低置胎盘” ，予抑制宫缩及止血治疗好转出院。一天前无诱因出现恶心呕吐 3 次，为胃内容物，伴腹泻 4 次，为糊样便，无脓血，无尿频尿急尿痛，半天前自觉下腹隐痛，呈阵发性加剧，伴乏力不适。无阴道流血流液，无呼吸困难。急来医院就诊，门诊拟“孕 2 产 1，
28、孕 34+1 周，臀位，先兆早产，急性胃肠炎，疤痕子宫”收入院。入院查：T 37，R 20 次/分，P 90 次/分，Bp 90/60mmHg。意识清晰，精神稍软，面色苍白，急性痛苦容貌。巩膜无黄染。伸舌居中，颈软，心肺听诊未见异常，脾肋下未及，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 产科检查：宫高 33cm，腹围 103cm，先露臀，不规则宫缩。 阴道检查：宫颈消退 50%，宫口未开，胎膜未破，胎心音 142bpm 规则。2012.2.6 22:55。 B 超：宫内见胎儿，胎心胎动可见，BpD 86mm，FL 64m。左侧后壁胎盘厚39mm，成熟 I 度加，胎盘下缘呈宫颈内口。羊水指数
29、 22/0/24/21(67mm)。胎方位：臀位。入院时急查血常规示白细胞 12.66*109，中性 91.5%，红细胞 2.53*109，血红蛋白 74g/L,血球压积21.9%，血小板 262*109，血钾 2.5mmol/L，凝血功能正常，尿比重 1.030，尿酮体+2 ，尿蛋白+-。入院初步诊断：孕 2 产 1 孕 34+1 周臀位，先兆早产，急性肠胃炎，腹痛待查，前置胎盘，疤痕子宫。给予 5%GS100ml+ 25%硫酸镁 16ml 冲击后接 5%GS500ml+ 25%硫酸镁 30ml ivgtt，0.9%NS 250ml+头孢替唑钠 2.0 ivgtt。5%GS500ml+水溶性
30、维生素一支 ivgtt，林格氏液+Vc+Vb6+4g 氯化钾共 2000ml，黄体酮、654-2 、间苯三酚 120mg 等治疗近 8 小时病情无明显好转。于 2 月 7 日 8 时请内科会诊，8：30 请外科会诊，9：30 复查血常规示白细胞 14.27*109，中性 83.3%，红细胞 1.87*109，血红蛋白 55g/L,血球压积 16.5%，血小板 349*109，凝血功能正常，血淀粉酶 39U/L，于 2 月 7 日 10 时复查 B 超：宫内见胎儿，胎心胎动未见，BpD 86mm，FL 64m。左侧后壁胎盘厚 39mm，成熟度，胎盘下缘至宫颈内口。羊水指数 19/10/20/15
31、(64mm)。胎方位：臀位，肝肾隐窝 9mm 液性暗区，腹腔内见厚 19mm 液性暗区，右下腹部（阑尾处）因胎儿覆盖显示不清。于 11：10 临时医嘱急诊剖宫产术，术前诊断：孕 2 产 1 孕 34+1 周臀位，死胎，急性弥漫性腹膜炎，腹痛待查，休克待查，前置胎盘，疤痕子宫。拟行手术方式：剖宫产术+ 剖腹探查+阑尾切除术于 12 时达手术室开始麻醉记录，入室时 P 160 次/分，Bp 70/40mmHg 于 12：05 分开始输血。7二、请分析该患者的可能诊断及依据、鉴别诊断、病情处理及该病例在处理中的不足。病案讨论四一、病情经过：患者 34 岁，结婚 9 年不育行体外受精胚胎移植辅助生育成
32、功。未次月经 2011 年 12 月 11 日。因停经 8 月血压升高一天 2012 年 8 月 25 日入院，入院前二月开始下肢浮肿逐渐加重，一周前发现尿蛋白+，无头晕头痛腰痛不适，感疲劳。入院查体：T37，R18 次/分，P84 次/分，BP142/90mmHg，身高 163cm，体重 63Kg。心肺（-） ，产科检查：宫高 36cm，腹围 96cm,胎位 LOA，胎心 143 次/ 分，无宫缩，宫颈消退 90%，宫口未开，胎膜未破。化验检查：血常规 WBC6.72109，中性细胞比率 59.3%，HB90g/L，HCT27.3%，PLT191109，凝血功能：PT 10.8 秒，TT17
33、.4 秒，APTT30.2 秒，fbg4.280 g/L，肝功能：总胆 7.6umol/L,直接胆红素与间接胆红素正常，总蛋白 57.2（5585） g/L，白蛋白 31.41（3555） g/L，谷丙 6 (050)U/L 谷草 20(040)U/L,AST/ALT 3.33，总胆汁酸 6.9umol/L，肾功能：BUN4.17 mmol/L， Cr 65 umol/L ，Ur 430 umol/L，K4.19 mmol/L，Na 143.3 mmol/L， Cl 109.4 mmol/L，尿比重 1.025，尿蛋白+2（1.0g/L） ，胎儿监护：胎心基线 110 次/分，增速反应好， B
34、 超：双顶径 94mm，羊水指数 131mm，前壁胎盘，成熟级，S/D1.97。初步诊断：G1P0 孕 36+5 周 LOA 待产，重度子痫前期，IVF，入院后给予硫酸镁解痉治疗后至入院后 17 小时行子宫下段剖宫产术，术中娩出一男婴，3350g，羊水清，前壁前置胎盘达宫内口，胎盘粘连，人工剥离见部分钙化，宫缩欠佳术中出血约 500ml，卡前列腺素加强宫缩，缝扎止血后常规关腹，术中补液 1500ml，术后 12：00 回房，5%GS500ml+PAMBA0.4ivd，15：00 5%GS250ml+头孢呋辛钠 1.5U，16：00 平衡液 500ml+脂溶性维生素1 支，因阴道持续少量出血 1
35、3：10 开另一路静脉输 BRC2U，14：45 分接输血浆 240ml，术后 19 小时共输液 2350ml，排出尿量 1700ml，术后出血约 200ml，术后 17 小时出现改变体位时有胸闷感，BP132/78mmHg，P80 次/分，急查心电图正常，血常规：WBC14.35 109，中性细胞比率74.24%，HB75g/L，HCT22.9% ，PLT162109，肾功能：BUN3.25 mmol/L， Cr 70umol/L ，Ur 412 umol/L，给予持续吸氧处理，术后第二天加阿司匹林口服，补液 1500ml，胸闷逐渐加重，术后第三天BP140/95mmHg 尿比重 1.015
36、，尿蛋白 0.15（+-） ，D-D2.2mg/L，胸部增强 CT 示：两侧胸腔中等量积液伴两肺受压膨张不全，心腔密度减低，收住 ICU，测 T37.5，R30 次/分，P103 次/ 分，BP163/117mmHg，两肺底呼吸音减低，心率 103 次/ 分，心律齐。血气分析：酸碱度 7.50，二氧化碳分压826mmHg，氧分压 69 mmHg，氧饱和度 95%，碳酸氢根 20mmol/L,实际碱剩余-1 mmol/L，标准碱剩-3 mmol/L，二氧化碳总量 21，肺泡 -动脉氧分压差 50mmHg，血常规：WBC10.5109，中性细胞比率78.7%，HB90g/L，HCT22.929.4% ，PLT273109，C 反应蛋白 181.7mg/L,DIC： PT 12.6 秒，TT116.6 秒，APTT41.6 秒，fbg4.87 g/L，D 二聚体 3.31mg/L，肾功能：BUN1.9mmol/L， Cr 46umol/L ，钙 1.94 mmol/L，钾 3.22 mmol/L 钠 142 mmol/L，肌酸酶 82 U/L， ，肌酸激酶同功酶 10U/L，肌钙蛋白0.012ng/ml，N 端 B 型钠尿肽 1960 ng/L。二、请对该患者病情做出分析，提出诊断意见、鉴别诊断及治疗方案。
