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住院患者入院评估表.doc

上传人:jinchen 文档编号:7580403 上传时间:2019-05-21 格式:DOC 页数:2 大小:71KB
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1、资阳市人民医院住院患者入院评估表姓名 性别 年龄 床号 住院号 一般资料职业: 民族: 宗教信仰: 文化程度: 文盲 小学 初中 高中 大专 本科以上入院诊断: 入院时间 年 月 日 时 分费用支付: 自费 医疗保险 公费 其他入院途径: 门诊 急诊 转入入院方式: 步行 轮椅 平车入院评估T: P: 次/分 R: 次/ 分 BP: / mmHg主诉: 既往史:体健 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管病后遗症其他 过敏史:不详 否认 青霉素 磺胺 其他 意识状态:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 视力障碍:无 有: 左/右 听力障碍:无 有: 左/右 活动型态:完全依赖 部分依赖 独立 舒适型态:

2、舒适 疼痛 (部位: 程度:轻度 中度 重度)其他 睡眠型态:自然入睡 药物辅助(药名: )饮食: 种类 普食 半流食 流食 禁食 鼻饲 其他食欲 好 一般 差排泄型态:小便 正常 失禁 排尿困难 留置尿管大便 正常 腹泻 便秘 造瘘皮肤情况:正常 水肿 (部位: ) 烫伤 (部位: ) 伤口(部位:)压疮:有 (部位: ) (面积: ) 高危(评分: )无病房建表 质控建表跌倒风险:评分: 分 高危管路: 中心静脉 尿管 胃管 引流管 PICC 人工气道其他 对疾病的认识:完全了解 部分了解 不了解其他:注:背面附常用评估表(压疮 Braden 评分表、疼痛评分表和 Morse 跌倒风险评估

3、表)护士签名: 年 月 日 时压疮危险因素评估表( Braden 评估表)项目 分数 1 2 3 41.感觉 完全受损 非常受损 轻微受损 无受损2.湿期 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿3.活动 卧床 坐位 偶尔行走 经常行走4.移动 完全不自主 非常受限 轻微受限 不受限5.营养 非常缺乏 可能缺乏 充足 营养丰富6.摩擦力和剪切力 有问题 潜在的问题 无明显问题总分: 备注:总分12 分,可界定高危,如果有符合以下项目者请打上勾。休克(应用血管活性药物) 年龄85 岁 白蛋白28g/L 中、重度水肿 昏迷跌到危险因素评估表(Morse 跌倒风险评估量表)最近三个月内有无跌倒记录 否

4、=0 是=25多于一个类目的的疾病诊断 否=0 是=15接受药物治疗(见备注) 否=0 是=20步行时需要帮助 否、轮椅、平车=0 拐杖、助步架、手杖=15精神状态 自主行为能力=0 无控制能力=15步态/移动 正常、卧床不能移动=0 虚弱=10 严重虚弱=20总分: 备注:高危45 分备注:常见可能引起跌倒药物(镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药)疼痛程度自我评估刻度表应具体描述部位及进行疼痛程度评分。1、0 分:无痛; 2、1-3 分:轻微痛,可忍受,能正常生活、睡眠;3、4-6 分:比较痛,轻度影响睡眠,需要止痛药; 4、7-9 分:非常痛,影响睡眠,需用麻醉止痛剂;5、10 分:剧痛,影响睡眠较重,伴有其他症状或被动体位。不疼 最疼0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10备注:轻度:1-3 分 中度:4-6 分 重度:7-10 分

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