1、资阳市人民医院住院患者入院评估表姓名 性别 年龄 床号 住院号 一般资料职业： 民族： 宗教信仰： 文化程度： 文盲 小学 初中 高中 大专 本科以上入院诊断： 入院时间 年 月 日 时 分费用支付： 自费 医疗保险 公费 其他入院途径： 门诊 急诊 转入入院方式： 步行 轮椅 平车入院评估T： P： 次/分 R： 次/ 分 BP： / mmHg主诉： 既往史：体健 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管病后遗症其他 过敏史：不详 否认 青霉素 磺胺 其他 意识状态：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 视力障碍：无 有： 左/右 听力障碍：无 有： 左/右 活动型态：完全依赖 部分依赖 独立 舒适型态：
2、舒适 疼痛 （部位： 程度：轻度 中度 重度）其他 睡眠型态：自然入睡 药物辅助（药名： ）饮食： 种类 普食 半流食 流食 禁食 鼻饲 其他食欲 好 一般 差排泄型态：小便 正常 失禁 排尿困难 留置尿管大便 正常 腹泻 便秘 造瘘皮肤情况：正常 水肿 （部位： ） 烫伤 （部位： ） 伤口（部位：）压疮：有 （部位： ） （面积： ） 高危（评分： ）无病房建表 质控建表跌倒风险：评分： 分 高危管路： 中心静脉 尿管 胃管 引流管 PICC 人工气道其他 对疾病的认识：完全了解 部分了解 不了解其他：注：背面附常用评估表（压疮 Braden 评分表、疼痛评分表和 Morse 跌倒风险评估
3、表）护士签名： 年 月 日 时压疮危险因素评估表（ Braden 评估表）项目 分数 1 2 3 41.感觉 完全受损 非常受损 轻微受损 无受损2.湿期 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿3.活动 卧床 坐位 偶尔行走 经常行走4.移动 完全不自主 非常受限 轻微受限 不受限5.营养 非常缺乏 可能缺乏 充足 营养丰富6.摩擦力和剪切力 有问题 潜在的问题 无明显问题总分： 备注：总分12 分，可界定高危，如果有符合以下项目者请打上勾。休克（应用血管活性药物） 年龄85 岁 白蛋白28g/L 中、重度水肿 昏迷跌到危险因素评估表（Morse 跌倒风险评估量表）最近三个月内有无跌倒记录 否
4、=0 是=25多于一个类目的的疾病诊断 否=0 是=15接受药物治疗（见备注） 否=0 是=20步行时需要帮助 否、轮椅、平车=0 拐杖、助步架、手杖=15精神状态 自主行为能力=0 无控制能力=15步态/移动 正常、卧床不能移动=0 虚弱=10 严重虚弱=20总分： 备注：高危45 分备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药）疼痛程度自我评估刻度表应具体描述部位及进行疼痛程度评分。1、0 分：无痛； 2、1-3 分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；3、4-6 分：比较痛，轻度影响睡眠，需要止痛药； 4、7-9 分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；5、10 分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。不疼 最疼0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10备注：轻度：1-3 分 中度：4-6 分 重度：7-10 分
