1、基本公共卫生服务项目考核评价表（乡镇/街道）县乡镇卫生院/社区卫生服务中心项目 考核内容 考核方法 考核结果 备注基本情况辖区基本数据及相关信息 查阅资料。辖区人口数：人辖区内村/居委会数： 个开展基本公共卫生服务站/村卫生室数：个经费使用辖区基本公共卫生服务经费到账、使用情况。 查阅财务资料。登记经费到账及使用情况。 实际收到经费：万元参加培训工作人员参与基本公共卫生服务相关培训情况查阅记录，知情人访谈。是否有人参加基本公共卫生服务相关培训：有 无培训人数： 人项目 考核内容 考核方法 考核结果 备注培训次数： 次培训单位：卫生局 CDC 妇幼保健机构培训内容：为辖区居民建立统一规范的健康档
2、案。查阅资料。现场查看。在同一村随机抽查 5 份健康档案，使用健康档案复核表入 户或电话对档案内容复查。辖区应建档人数： 人辖区已建档人数：人健康档案建档率： %建立居民健康档案 健康档案质量及使用情况。现场查看。随机查看 20 份纳入管理人群的健康档案，看是否存在漏填、逻辑错误、填写不清等情况，并将结果记录在健康档案填写质量登记表中。查看是否在规定时间内有内容更新。抽查健康档案合格数： 份抽查健康档案合格率： %有更新记录的档案数： 份健康档案使用率： %是否有档案管理设施？ 有 无是否按省级方案进行档案管理是 否发放健康教育印刷资料查看健康教育展架、健康教育资 料及记录。是否设有健康教育展
3、架？ 是 否放置健康教育印刷品种类：种健康教育印刷品内容： 种是否有发放健康教育印刷资料记录？是 否有发放健康教育印刷资料记录形式（可多选）（1）文字（2）照片 （3）样品（4）录像健康教育播放音像资料 查看播放记录及每次播放持续时间记录。是否有播放设备？ 是 否播放资料种类： 种是否有播放记录？ 是 否播放记录中是否有播放持续时间？项目 考核内容 考核方法 考核结果 备注是 否设置健康教育宣传栏，定期更新。查看机构户外、健康教育室、输液室等是否设置宣传栏。查看宣传栏更新内容样稿、照片等 资料记录。健康教育宣传栏个数： 个是否有更新记录？ 是 否更新记录的方式：（可多选）（1）文字（2）照片（
4、3）内容样稿（4）录像定期开展健康知识讲座等健康教育活动，普及健康知识。查阅主题日宣传活动方案、记录 、活 动照片等资料。查阅讲座记录、居民签到册、讲座照片等资料。开展公众咨询活动次数： 次是否有公众咨询活动记录？ 是 否公众咨询活动记录方式：（可多选）（1）文字（2）照片（3）录像开展健康教育讲座次数： 次是否有健康教育讲座记录？ 是 否 健康教育讲座记录方式：（可多选）（1）文字（2）照片（3）录像儿童保健为辖区内 036 个月婴幼儿建立儿童保健手册，掌握辖区内儿童数量及分布。查阅该辖区内的新生儿名单，查验 是否记录新生儿姓名、父母姓名、分娩时间、地点、家庭详细地址。随机抽查 5 名 03
5、 岁儿童，入户或电话查验是否建立儿童保健手册和核实随访记录。是否有辖区内儿童数量及分布记录：是 否年度辖区内应建册新生儿人数：人年度辖区内新生儿建册人数：人年度辖区内应管理 036 个月儿童数：人接受 1 次以上访视的 036 个月儿童数： 人按相应频次要求系统管理人数：人。儿童系统管理率%。项目 考核内容 考核方法 考核结果 备注妇女保健为辖区内孕产妇建立保健手册，掌握孕产妇数量及分布。开展产前访视和产后访视、健康管理。查阅该辖区内一年内的孕产妇名单，查验是否记录孕妇姓名、家庭详细 地址、 联系方式。随机抽查 5 名孕妇（不足 5 人的则全部检查），入户或电话查验是否建立孕 产妇保健手册。查
6、阅产前随访服务记录 表。 查阅产后访视记录表和健康检查记录表。填写孕产妇健康系统管理复核表。是否有辖区内孕妇数量及分布的记录：是 否辖区内怀孕 12 周前建册人数：人辖区内年度活产数：人辖区内年度孕妇等级名单完整人数：人辖区内按照规范要求在孕前接受 5 次以上产前随访的人数 人产前管理率：%辖区内产后 28 天内接受过 1 次及以上产后访视的产后人数：人产后 42 天内接受过健康检查人数：人老年人保健每年为 65 岁以上老年人进行体格检查和健康指导。查阅资料。在同一村随机抽查 5 名 65 岁以上老年人健康档案，入户或电话核实。填写老年人健康管理服务情况复核表。已建档的 65 岁及以上老年人人
7、数：人抽查对象中健康体检表填写完整的份数：份慢性病管理对 35 岁以上高血压患者健康管理 2 型糖尿病患者健康管理。查阅门诊日志、健康档案、高血压患者随访服务记录表等资料。了解高血 压糖尿病患者纳入管理情况。查阅 10 份高血压患者随访记录表登记随访完成情况及表格质量。填写 高血压患者随访完成情况表在同一村随机抽查 5 名高血压患者（不足 5 名的全查），通过入户或电话 等方式对随访工作进行核实。填写高血 压患者管理情况复核表查阅 5 份糖尿病患者随访记录表（不足应管理高血压患者人数： 人已管理高血压患者人数： 人高血压患者健康管理率：%高血压患者规范管理人数： 人高血压患者规范管理率： %最
8、近一次随访血压达标人数： 人管理人群血压控制率： %应管理糖尿病患者人数： 人已管理糖尿病患者人数： 人糖尿病患者健康管理率：%糖尿病患者规范管理人数： 人高血压应管理人数按辖区人口的 12%计算。糖尿病应管理人数按辖区人口的 3%计算项目 考核内容 考核方法 考核结果 备注10 人者全查）登记完成随访情况及表格质量。填写2 型糖尿病患者随 访完成情况表在同一村随机抽查 2 名糖尿病患者（不足 2 名的全查），通过入户或电话 等方式对随访工作进行核实。填写2 型糖尿病患者管理情况复核表。糖尿病患者规范管理率：%最近一次随访血糖达标人数： 人管理人群血糖控制率： %建立 35 岁以上人群实行门诊
9、首诊测血压制度。查阅门诊记录。查是否建立高血 压高危人群登记本。是否有 35 岁以上首诊测量血压登记本？是 否重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理。在专科机构指导下对居家的重性精神病人进行治疗随访和康复指导。查阅相关资料；查阅辖区内、重性精神疾病患者数。随机查阅 2 份重性精神病患者管理患者随访服务记录表（不足 2 份的全查），在重性精神病管理情况复核表上登记相关信息查阅对重性精神病患者及其家属健康教育记录，登记开展人数。辖区内 15 岁以上人口数： 人辖区内登记在册的确诊重性精神疾病患者数：人重性精神疾病患者管理率： %最近一次随访分类为病情稳定的患者数：人重性精神疾病患者显好率：%按照规范管理的患者数：人重性精神疾病患者规范管理率 %开展对患者及其家属健康教育人数：人督导组签字 接受督导单位签字：组长：成员：督导时间： 年 月 日
