1、外科总论绪论1、 外科三大要素：无菌术、输血、麻醉2、 外科的范畴：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他。无菌术1、无菌术：对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。2、灭菌：指杀灭一切活的微生物。3、消毒：指杀灭病院微生物和其他有害微生物，但并不要求清楚和杀灭所有微生物（如芽孢）4、常用的灭菌法：高压蒸汽法：耐高温的煮沸法：杀芽孢的药物浸泡法：不耐热的火烧法：金属，紧急情况甲醛蒸气熏蒸法：不耐热的 和空气灭菌（少用，刺激大）5、 手术区涂擦方法：由中心向四周感染伤口或者肛门区手术，由外周向伤口或肛门处消毒范围要包括手术切口周围 15cm 的区域。外科病人的体液失调第一节 概述1、正常血浆渗透压为 2
2、90310mmol/L2、细胞外液（以血浆为代表）：Na +136145mmol/L K+3.55.5mmol/LCL-98108mmol/L3、血液的缓冲系统：HCO 3-/H2CO3 H2CO3/HCO3- =20/1 PH 可保持为 7.4第二节 体液代谢的失调4、三种类型缺水（填空）高渗性缺水：缺水多于缺钠、严重口渴、5%葡萄糖或者 0.45%盐水 等渗性缺水：外科病人最易发生、血压极易下降、等渗盐水或平衡液低渗性缺水：容易出现低钠性休克 5%的高渗盐水5、关于低血钾临床表现：神志淡漠、肌无力、肠麻痹、反常性酸性尿、U 波出现、碱中毒治疗原则：a.见尿补钾，尿量增加达 40ml/h 以
3、上时方可补钾。（简答） b.浓度一般不超过 0.3%c.静脉滴入速度不宜超过 20mmol/hd.忌静脉直接推注e.控制总量，一般每天 36g，严重缺钾也不宜超过 8g6、关于高血钾：首先考虑利水治疗：原发病停用一切有钾的药物，避免进食含钾量高的食物使钾转移到细胞内透析疗法阳离子交换树脂口服第三节 酸碱平衡的失调7、肠梗阻：代酸幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐代碱（大量胃酸吐出，代碱伴有低钾、低氯、低钙）8、代酸代碱的判断：先看 PH 值判断酸碱，再看 HCO3-为代谢性， CO2 为呼吸性。9、正常动脉血 PH 值为：7.357.4510、代酸：最常见 病因：碱性物质丢失过多体内有机酸形成过多肾
4、功能不全临表：呼吸深快，带有酮味 （选择）口唇樱红心率加快血液 PH 和 HCO3- 明显降低11、代碱：可由缺钾引起，最常见的病因是呕吐（胃液丢失过多）临表：时有呼吸变浅慢、可伴有低 CL，低血钾症治疗：如丧失胃液所致可输等渗盐水。12、呼酸：呼吸困难，发绀，谵妄，可引起高碳酸血症13、呼碱：由于肺泡通气过度，体内生成的 CO2 排除过多，以致血 PaCO2 降低，最终引起低碳酸血症。14、正常血清钙浓度为:2.25-2.75 mmol/L正常血清镁浓度为:0.70-1.10 mmol/L正常血清磷浓度为:0.96-1.62mmol/L输血1、适应症：大量失血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝
5、血机制障碍2、输血原则：成分输血：Hb100g/L 时不需要输血，Hb120 次/分时诊断休克标志之一 休克指数=脉率/ 收缩压1.01.5 有休克 2.0 有严重休克尿量：反映肾血液灌注情况。400ml/24h （少尿）或 25ml/h 是诊断休克标志之一。特殊监测：中心静脉压（CVP）：正常值 0.490.98kPa（510cmH 2O)肺毛心血管楔压（PCWP）：正常值 0.82.0kPa（6-15mmHg)心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO 正常值为 46L/min 动脉血乳酸盐测定：11.5mmol/L 持续升高提示预后不良。胃肠内 PH 值测定DIC 监测：血小板计数 2%-
6、以上三项阳性可确诊10、治疗（小题）总原则：尽快回复有效循环血量。一般紧急治疗：头躯干 20-30 度，下肢 15-20 度。补充血容量：纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。失血性休克的治疗：补充血容量-原则是先补晶体液（生理盐水） ，后补胶体液，成分输血，一般认为维持血红蛋白浓度在 100g/L，HCT 在 30%为好。积极处理原发病纠正酸碱平衡失调去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药。对诊断明确的 DIC 可用肝素抗凝。11、感染性休克有全身炎症反应综合征（SIRS）：体温38 或120 次/ 分 呼吸急促20 次/分或过度通气，PaCO21210 9/L
7、或10%12、感染性休克的血流动力学有高动力型（暖休克）和低动力型（冷休克）（多见）多系统器官功能障碍综合征（MODS）第一节 概论1、定义：急性病过程中，两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。2、分型：一期速发型：原发急症发病 24h 后有 2 个或 2 个以上器官系统同时发生功能障碍。二期迟发型：先发生一个系统的功能障碍，后发生多个系统功能障碍。第 2 节 急性肾功能衰竭（ARF）3、急性肾功能衰竭：由各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征，肾功能受损的突出表现是尿减少。4、按病因分类：肾前性：肾
8、血流不足引起肾性：肾小球和小血管病变或急性肾小管坏死。肾后性：泌尿系统梗阻。5、临床表现：少尿期：7-14 天，最长可达一个月以上。 （越长越重）水电解质和酸碱平衡失调（选择）：水中毒-ARF 的主要死因之一。高钾血症-ARF 的常见死因之一，是少尿期最重要的电解质紊乱。高镁血症-镁 60%由粪便排出，其余由尿排出。高磷低钙血症-引起肌抽搐，加重高钾对心肌的毒性作用。低钠- 低氯- 代酸-ARF 少尿期主要病生改变之一。蛋白质代谢产物积聚全身并发症多尿期：尿量400ml/24h 即为多尿期的开始，死亡原因：低钾、感染。6、急性肾衰最有效的治疗措施-肾移植第 3 节 急性呼吸窘迫综合征（ARDS
9、）1、急性呼吸窘迫综合征：因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。2、病理生理：特征性的病理改变为非心源性肺水肿即漏出性肺水肿。3、诊断：呼吸30 次/分 血气分析： PaO2 低，PaCO2 高。 4、治疗：主要是用呼吸机和氧气。机械通气应用呼气末正压通气，对本病是有效的防治措施。麻醉1、临床麻醉方法分类：（多选、填空）全麻（吸入，静脉，静-吸复合）局麻（表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞）椎管内麻（硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 、骶管阻滞麻醉）复合麻（静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉、全- 硬复合麻醉）基础麻醉（强化麻
10、醉）2、胃肠道准备：成人择期手术前应禁食 12h，禁饮 4h；小儿术前应禁食 4-8h，禁饮 2-3h3、麻醉前用药：全麻病人以镇静药（地西泮、咪达挫仑）和抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药（吗啡、哌替啶） 。腰麻病人以镇静药为主。用药方法：麻醉前 30-60min 肌内注射；精神紧张者可手术前晚口服镇静催眠药（苯巴比妥） 。4、全麻四要素：神志消失、遗忘；全身痛觉消失；反射抑制；一定程度的肌肉松弛。5、局麻药的药理分类及用量（必须记住，填空或选择必考）酯类局麻药 酰胺类局麻药药物 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因一次限量（mg）1000 40（表面麻醉）
11、80（神经阻滞）100（表面麻醉）400（神经阻滞）150 1506、局麻药的不良反应:毒性反应：原因：超过限定量、误入血管内、吸收过快、病人耐受力低预防：不超过限量、注射前回吸无血液、加入肾上腺素、安定或巴比妥类术前给药处理：停止用药、轻度中毒静注地西泮，惊搐者硫喷妥钠过敏反应：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、危及生命7、椎管内麻醉:成人选择 L2 以下腰椎间隙，儿童则在 L3 以下。8、每一种麻醉的适应证和禁忌症：腰麻：适应证：2-3 小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌症：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或
12、冠心病发作。硬膜外阻滞：适应证：颈部以下所有部位的手术禁忌症：与腰麻相似+有凝血机制障碍病人禁用给药方法-第一次试验剂量 3-5ml，5-10min 后观察麻醉平面，再注入第二次剂量，其剂量约为初量的 1/2-2/3 骶管阻滞：适用于直肠、肛门、会阴手术。腰-硬膜外联合阻滞-用于下腹部及下肢手术局麻：适应证：较表浅、局部的手术禁忌症：不能配合的病人（儿童、精神病患者）全麻：吸入麻醉药-记药名：氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷静脉麻醉药-记药名：硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、咪达挫仑、普鲁泊福、羟丁酸钠心脑肺复苏1、心肺复苏：即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼
13、吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。2、心肺复苏的分期：初期复苏、后期复苏、复苏后治疗（心肺复苏成功的关键是时间 4min 内。3、初期复苏的任务和步骤可归纳为 ABCAirway：指保持呼吸道顺畅Breathing：指进行有效的人工呼吸Circulation：指建立有效的人工循环（心脏按压）人工呼吸和心脏按压式初期复苏时的主要措施。4、心跳骤停的诊断：神志突然消失、大动脉（颈动脉和股动脉）波动消失及无法自主呼吸。5、心脏停搏表现为三种类型：心室纤颤（常见） 、心室停顿、电机械分离6、胸外心脏按压：部位：胸骨中下 1/3 交界处。按压与松开时间比：1：1下压 4-5cm频率为
14、 100 次/分 7、常见并发症：肋骨骨折、气胸、心包积血、肝脾破裂8、后期复苏：药物治疗：静脉给药，肾上腺素是首选。利多卡因治疗室性心律失常的有效药物。9、复苏后治疗：主要任务是防治脑水肿和颅内压升高。围手术期处理1、外科手术的分类：急症手术、限期手术、择期手术2、胃肠道准备：术前 12h 禁食，4h 禁水；胃肠道手术的病人，术前 1-2 天进流质饮食，有幽门梗阻需术前洗胃；结直肠手术，应在术前 2-3 天开始口服肠道制菌药物，术前洗肠或结肠灌洗；3、术前一般准备：心理、生理、纠正水电解质酸碱平衡、预防感染、充分营养、胃肠道、其他。 。 。4、术后的常规处理：术后医嘱、监测、静脉输液、引流管
15、5、缝线拆除：头面颈部：4-5d 下腹部、会阴部：6-7d 胸背臀上腹部：7-9d 四肢：10-12d 减张缝线：14d6、切口的分类：清洁切口（类）：如甲状腺大部切除术可能污染切口（类）：如胃大部切除术，6h 内伤口经过清创术缝合及新缝合又再度切开者。 污染切口（类）：阑尾切除术、肠梗阻坏死手术7、伤口的愈合：甲级愈合（良好） 乙级愈合（有炎症） 丙级愈合（化脓需引流）8、术后 6-8h 尚未排尿，或虽有排尿但尿量甚少，次数频繁，下支部耻骨上区作叩诊呈明显浊音区为有尿潴留。9、术后并发症：出血、发热与低体温、肺不张、伤口感染、切口并发症、泌尿系统并发症外科病人的营养代谢1、肠外营养制剂：葡萄
16、糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、电解质、维生素、微量元素2、肠外营养的并发症：技术性、代谢性、感染性肿瘤1、恶性肿瘤仍沿用传统的名称“瘤” ，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病2、交界性肿瘤：腮腺混合瘤、包膜不完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤。3、恶性肿瘤的扩散方式（转移）：直接扩散、淋巴转移、血行转移、种植转移。-必考4、黑痣为色素斑块，脂肪瘤呈分叶状、神经纤维瘤沿神经走向。5、分化高- 恶性度低 6、每个肿瘤都有自己的 TNM 分期：T-原发肿瘤 N-淋巴结 M-远处转移7、病理形态学检查是确定肿瘤的金标准8、常见体表肿瘤（选择）：脂肪瘤：分叶状、质软、无痛、深处的可恶变纤维
17、瘤：质硬、活动性非常好（如花生米）神经纤维瘤：触及神经刺激症状，咖啡斑皮脂腺囊肿：应手术切除，开口有小黑点，豆渣物，恶臭味皮样囊肿：囊性畸胎瘤，可与颅内交通呈哑铃状。血管瘤：按之褪色，色如血管。9、良恶性肿瘤的鉴别良性 恶性命名 部位+组织来源+ 瘤 部位+组织来源+ 癌分化程度 好，异型性小 差，异型性大核分裂 无或稀少，无病理核分裂 多见，可见病理核分裂生长速度 缓慢，很少坏死出血 较快，常发生坏死出血生长方式 膨胀和外生性生长，有完整包膜，分界清楚，可活动浸润性或外生性生长，无包膜和界限，可活动转移 无 有复发 少有 多复发机体影响 小，以局部压迫和阻塞作用为主 大，压迫、阻塞、破坏组织
18、器官，出血，感染，恶病质颅压增高1、定义：是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所有共同征象，由于上述疾病史颅腔内容物体积增加或颅腔容积变小，导致颅内压持续在2.0kPa 以上从而引起的相应综合征。2、正常颅内压：成人约 0.7-2.0kPa（70-200mmH2O ） ；儿童 0.5-1.0kPa3、颅内压增高的原因：颅腔内容物的体积增大（脑水肿、脑积水）颅内占位性病变使颅内空间相对变小（颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿）先天性畸形使颅腔的容积变小（狭颅症、颅底凹陷症）4、颅内压增高的类型：病因：弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高病程：急性（3w）5、颅内压增高三
19、主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿6、诊断：CT（首选）MRI DSA 头颅 X 线片 腰椎穿刺（最可靠最直接的方法是腰穿测压，但严重者可能诱发脑疝，故应慎重）7、脑疝：脑组织受压和移位，从而出现一系列重要临床症状和体征，称为脑疝。8、脑疝的分类：小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝9、小脑幕切迹疝：剧烈头痛、与进食无关的频繁喷射性呕吐、瞳孔散大、对侧肢偏瘫、意识障碍10、枕骨大孔疝：（最危险）累计延髓生命中枢，可导致呼吸心跳骤停。11、突然昏迷、然后一侧瞳孔散大，偏瘫为小脑幕切迹疝突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝12、脑疝急救处理:降低颅内压手术脑室外引流外减压术脑脊液分流术内减压术颅脑损伤第一
20、节 头皮损伤和颅骨骨折1、头皮分五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、骨膜2、头皮损伤分类：头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿头皮裂伤 头皮撕脱3、颅底骨折分类：颅前窝骨折：熊猫眼征、有脑脊液鼻漏、嗅视神经损伤。颅中窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏、面听神经损伤、气颅、持续性突眼。颅后窝骨折：乳突部皮下瘀斑、后组脑神经损伤等表现。4、治疗原则：针对并发症，预防感染为主。5、治疗：一早三禁一慎（早期抗生素，禁堵塞、禁冲洗、禁喷嚏，慎行腰穿）6、凹陷骨折-手术适应证：（简答）合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT 示中线结构移位，有脑疝可能者，应急诊开颅去骨瓣减压术
21、。由于骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术。在非功能部位的小面积凹陷性骨折，无颅内压增高症，深度超过 1cm 者，为相对适应症，可择期手术。位于大静脉窦外的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术，如必须手术时要做好处理大出血的准备开放性骨折的粉碎骨片易致感染，须全部取除。硬脑膜如破裂应缝合或修补。第 2 节 脑损伤1、脑震荡：伤后意识障碍不超过半小时，醒后神经系统检查正常，腰穿正常；可由头痛、头晕、往事遗忘和情绪变化等；电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。治疗以休息、心理护理为主。2、颅内血肿：按血肿发展速度分：急性（3
22、w）按血肿发生部位分：硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿3、硬脑膜外血肿：好发于颅盖骨，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，多见骨折处，有中间清醒期4、硬脑膜下血肿：最常见、血液积聚于硬脑膜下腔、伤情较重，无中间清醒期、意识障碍、颅内压增高5、脑内血肿：多于同时存在，进行性意识障碍加重6、颅内血肿手术指征：（常考简答）P257颅内压超过 2.67kPa，并呈进行性升高表现有局灶性脑损害体征CT 检查幕上血肿40ml，幕下10ml，或中线移位超过 1cm进行性意识障碍在非手术治疗过程中，病情恶化者7、颅脑损伤鉴别（背）颈部疾病1、甲状腺功能调节机制受丘脑-垂体-甲状腺轴控制2、单纯性甲状腺肿：是指非肿
23、瘤或炎症所致的甲状腺肿大而无甲状腺功能亢进及减退症状。分类（按病因）甲状腺素原料（碘）缺乏-是单纯性甲状腺肿的主要原因（地方性甲状腺肿）甲状腺素需要量增高（青少年、妊娠期）甲状腺素合成和分泌的障碍临表：甲状腺对称、弥漫性重大、腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动压迫症状：压迫气管（呼吸难） 、食管（吞咽难） 、喉返神经（声音嘶哑）结节性甲状腺肿3、单纯性甲状腺肿的手术指征（甲状腺大部切除术）：简答 5 分有压迫症状胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿结节性甲状腺肿继发甲亢结节性甲状腺肿疑有恶变者。4、甲状腺功能亢进的外科治疗：特殊检查：基础代谢率（BMR）=（脉率+脉压）-111 。 BMR 正常为
24、10%（环境要完全安静、空腹时进行）甲亢的临表：甲状腺肿大、高代谢症候群、眼球突出5、甲亢的手术指征：简答 5 分中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤有压迫症状，腺体较大或胸骨后甲状腺肿药物或放射碘治疗后复发者妊娠中早期甲亢6、甲亢手术的主要并发症：术后呼吸困难和窒息（最危急）：出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤喉返神经损伤：一侧引起声嘶，双侧引起失声，呼吸困难甚至窒息喉上神经损伤：外支损伤引起音调降低，内支损伤引起饮水呛咳手足抽搐：由甲状旁腺损伤或缺血引起，血钙降至 2mmol/L 以下，严重的引起喉及膈肌痉挛甲状腺危象（最严重的合并症）：可导致死亡。7、慢性淋巴细胞性
25、甲状腺炎（桥本氏病）是一种自身免疫性疾病，不能用抗生素治疗。也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退的最常见原因。临表：无痛性弥漫性甲状腺肿多伴甲状腺功能减退辅助检查：同位素扫描可呈现特殊的游走现象，冷、凉结节治疗：优甲乐免疫抑制剂：强的松手术治疗（原则上禁忌） ，术后长期依靠药物8、甲状腺癌的病理类型乳头状癌：最常见，最轻，分化最好，恶性程度最低。滤泡状腺癌：约占 20%，肿瘤属中度恶性，而致血运转移，颈淋巴结侵犯少。未分化癌：约占 15%，发展迅速、高度恶性，分化最差。髓样癌：较少，细胞呈未分化状，兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。9、甲状腺癌的临表：甲状腺内发现单发性肿瘤、质硬、表面不光滑、活动度差。1
26、0、鉴别诊断（小题）甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌好发年龄 30-40 岁女性 40 岁以下女性 中老年女性生长速度 缓慢 缓慢 迅速疼痛 初期有疼痛 无（有囊内出血时可伴） 无活动度 良好 良好 较差肿块边界 不清楚 清楚 不清楚转移灶 无 无 有治疗方法 内科为主 外科治疗 外科治疗11 甲状腺放射性核素检查及临床意义（小题）热结节 甲亢、高功能腺瘤温结节 单纯性甲状腺肿、某些甲状腺良性肿瘤凉结节 甲状腺炎、甲状腺囊肿、甲状腺癌冷结节 甲状腺炎、甲状腺囊肿、甲状腺癌乳腺癌1、乳房疾病：外上象限乳头乳晕 内上象限2、乳腺癌的转移途径：主要经淋巴转移，其次是局部扩散和血行转移a.淋巴转移：胸大
27、肌外侧缘腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结经胸导管或右淋巴管侵入静脉血而向远处转移胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结经胸导管或右淋巴管侵入静脉血而向远处转移b.直接扩散：侵及 Cooper 韧带及皮肤，有个小凹陷（酒窝征）c.血运转移：依次肺、骨、肝3、患侧乳房皮肤及乳头改变：酒窝征橘皮样改变乳头凹陷4、治疗：以手术为主的综合治疗5、化疗原则：早期应用、联合用药6、内分泌治疗：临床上肿瘤细胞中 ER 含量高者称为急速依赖性肿瘤。常用药：三苯氧胺7、乳房检查：钼靶 X 线摄片（金标准）及干板照相。胸部损伤第一节 概论1、急诊剖胸探查指征：胸腔内活动性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管损伤
28、膈肌损伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物2、根据壁层胸膜是否破裂可分为：开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤第 2 节 肋骨骨折3、肋骨骨折多发生在第 4-7 肋4、临床表现：局部疼痛骨摩擦感、骨摩擦音反常呼吸运动肺部疾患症状5、多根多处肋骨骨折：胸壁软化反常呼吸运动（连枷胸）纵膈摆动（吸气时移向健侧）6、反常呼吸运动后果：通气和弥散功能下降，纵膈摆动；回心血流减少；呼吸和循环功能紊乱。第 3 节 气胸7、气胸分类：损伤性气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。8、各自的特点：闭合性气胸：胸内压（减弱）仍低于大气压，患侧肺不同程度萎缩（30%需排气）开放性气胸：判断标志-呼吸时听到空气进入胸腔的声
29、音。 急救处理原则：迅速封闭伤口，使开放性气胸变成闭合性气胸。张力性气胸：最重、常有休克，可见皮下气肿。急救在于迅速进行胸腔排气解压。第 4 节 血胸9、进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血。10、进行性血胸征象：（简答）临床休克症状逐渐加重，经输血输液等积极治疗后，血压不回升或升高后又迅速下降胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。胸腔引流血量每小时200ml，持续 3 小时以上，其 Hb 及 RBC 计数与周围血相似Hb 和 RBC 计数与红细胞压积连续测定呈进行性下降11、治疗：在输血补液的同时应及时进行剖胸手术探查，止血。12、非进行性血胸治疗：补充血容量和
30、接触血胸对肺和纵膈的压迫。肺和支气管肿瘤1、中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者2、周围性肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在右肺的周围部分者3、病理组织分型：鳞癌 腺癌 小细胞肺癌 大细胞肺癌发病率 最常见 40-50%50 岁以上老年男性仅次于鳞癌约 25%青年不吸烟女性约 20%青年男性1-2%对放化疗敏感度 中度 差 敏感 不确切恶性度 相对低 高类型 中心型 周围型 中心型转移 转移较晚 早期即发生血行转移 早（淋巴和血行） 较小细胞癌晚4、临表：刺激性干咳、血痰、胸闷、气急、发热、胸痛、喘鸣、消瘦食管疾病1、 （胸中段）食管癌较多见，下段次之，上段较少，
31、多系鳞癌。2、按病理形态，临床上食管癌可分为四型（各自的特点）髓质型：最为常见，恶性程度高，切面状如脑髓蕈伞型：向腔内生长，呈蘑菇样突起溃疡型：不易产生梗阻，但易穿孔缩窄型：较早出现管腔阻塞3、中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。腹外疝1、疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一个部位。2、疝多发生于腹部，以腹外疝为多见3、腹外疝：是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而致。4、腹内疝：是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。5、腹外疝的原因：腹壁强度降低、腹内压力增高6、腹外疝的病理解剖：疝囊、疝内容
32、物、疝外被盖7、腹外疝的临床类型：易复性疝难复性疝嵌顿性疝狭窄性疝8、腹股沟疝：是指发生在腹股沟区域的腹外疝。可分为斜疝和直疝两种。9、斜疝（最多见）：疝囊经过腹股沟管深环突出，斜行经过腹股沟管，传出腹股沟管浅环并可进入阴囊。10、直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。11、直疝三角（海氏三角）：是由外侧边的腹壁下动脉、内侧边的腹直肌外侧线和底边的腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。12、股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。13、鉴别斜疝、直疝、股疝（必考）斜疝 直疝 股疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 中年以上的妇女突出途径 经腹
33、股沟管突出 有直疝三角突出，不进阴囊 经股管从卵圆窝突出疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 半球形回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 疝块可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 精索与疝囊无关疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 疝囊颈与其无关嵌顿机会 较多 极少 极易发生肿块部位 腹股沟部或阴囊 耻骨联合外上方，不进入阴囊 耻骨结节外下方腹股沟韧带下方突出腹部损伤1、开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透性。2、开放性损伤：由于外伤所致皮肤黏膜破损，多有伤口出血，容易感染的损伤。3、根据损伤的腹
34、内器官性质，分为：实质脏器损伤：（脾、肾、肝）-以出血为主空腔脏器损伤：（小肠胃结肠膀胱直肠）-以强烈的腹膜刺激征（感染）和明显的胃肠道症状为主急性化脓性腹膜炎1、腹膜面积与全身皮肤面积几乎相等，约为 1.7-2.0m22、继发性腹膜炎：继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。病因：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起内壁或内脏破裂。 （最主要的细菌为大肠杆菌）继发性腹膜炎 大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎 少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。3、临表：症状：a.腹痛 b.恶心、呕吐 c.体温脉搏d.感染中度症状 e.腹部体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张时腹膜炎的标志性体征，尤以原
35、发病灶所在部位最为明显。辅助检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。4、急性弥漫性腹膜炎处理原则：处理原发病灶彻底治理腹腔充分引流5、腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面-肠麻痹征象。膈下游离气体-胃肠穿孔胃十二直肠疾病第 2 节 胃、十二指肠溃疡1、概念：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃、十二指肠溃疡。与幽门螺杆菌感染有关。2、手术适应症：胃溃疡-a.内科治疗经久不愈或愈后复发b.年龄5 岁，溃疡巨大（2.5cm ）？， 有恶变可能者c.有并发症：出血、梗阻、穿孔d.胃十二指肠复合性溃疡十二指肠溃疡-a.有并发症：出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻。B.内科治疗无效的顽固性溃
36、疡C.病史长、发作频繁、症状严重D.纤维胃镜观察溃疡面积大E.癌变3、溃疡并发症：急性穿孔、上消化道出血、幽门梗阻、癌变4、胃十二指肠溃疡穿孔：胃穿孔多见于胃小弯、胃窦部；十二指肠穿孔多见于十二指肠球部前壁诊断：多数病人有既往溃疡病史骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹；穿孔多在夜间空腹或食后突然发生体检有腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直） ，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失；X 线检查腹部有膈下新月状游离气体（诊断依据） ，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。急性胃十二指肠溃疡穿孔治疗措施主要包括：持续胃肠减压-最关键的治疗措施，减少胃肠内容物继续外漏输液以维持水电解质平衡
37、并给予营养支持全身应用抗生素控制感染经静脉给予 H2 受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。十二指肠溃疡穿孔的鉴别诊断：急性胆囊炎（B 超）急性胰腺炎上腹部偏左急性阑尾炎X 线及无板样强直胃癌穿孔5、胃十二指肠溃疡大出血病理生理：引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，胃溃疡大出血多数发生在胃小弯诊断：溃疡病史，发生呕血与黑便-主要症状鉴别诊断：a.应激性溃疡出血 b.胃癌出血 c.食管静脉曲张破裂及食管炎 d.贲门粘膜撕裂综合征 e.胆道出血6、瘢痕性幽门梗阻低氯低钾性碱中毒溃疡引起的幽门梗阻机制有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性症状：主要表现为腹痛与反复发作的呕吐。特点：a.呕吐量大（10
38、00-2000ml）b.呕吐物不含胆汁 c.常有少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现治疗：瘢痕性幽门梗阻是手术绝对适应症，手术以胃大部切除为主。7、胃大部切除术术后并发症：早期并发症：（简答）术后胃出血（最早出现）胃排空障碍（用药物，忌手术）胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂或瘘（突发上腹痛+腹膜炎）术后梗阻（毕多见，手术解除梗阻）远期并发症：碱性反流性胃炎倾倒综合征溃疡复发营养性并发症（体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病）迷走神经切断术后腹泻 残胃癌11第 3 节 胃癌1、胃癌以胃窦部最多见，其次是胃底贲门，从大体形态上可以划分为早期胃癌和进展期胃癌。2、早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘
39、膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移-2 分的定义，常考3、胃癌转移：以淋巴转移为主4、纤维胃镜检查：是诊断胃癌的最有效方法5、治疗：外科手术治疗，是目前胃癌的主要手段，也是目前唯一能治愈胃癌的。6、诊断：X 线钡餐，纤维胃镜 +活检7、进展期胃癌分四型：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型8、早期胃癌分三型：隆起型、浅表型、凹陷型小肠疾病1、肠梗阻：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。是外科常见的病症2、分类按病因：机械性肠梗阻-最常见：肠腔变狭小的原因：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁病变动力性肠梗阻（麻痹性、痉挛性）：肠蠕动丧失或肠管痉挛，但无气质型的肠腔狭窄。血运性肠梗阻：
40、由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行按肠壁有无血运障碍：单纯性、绞窄性按梗阻程度分为：完全性，不完全性3、临表：症状：痛、呕、胀、闭（停止自肛门排气排便）腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波腹部检查：X 线检查可见多数液平面及气胀肠袢4、诊断：痛、呕、胀、闭+X 线5、小肠扭转：多见青壮年，饱食后剧烈运动诱发，突发剧烈绞痛，牵涉腰背，呕吐频繁6、肠套叠三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块（80%发生于 2 岁以下）7、如何鉴别单纯性（非手术）还是绞窄性肠梗阻（手术）？肠梗阻的手术适应证？手术指标？（论述）指征：单纯性肠梗阻：非手术治疗可观察 244
41、8 小时，如梗阻不能解除应手术治疗，观察期间如出现绞窄性肠梗阻表现应及时手术。 绞窄性肠梗阻：非手术治疗观察不宜超过 46 小时，随时做好急诊手术准备，观察期间如病情有好转则可继续观察，否则应立即手术治疗。 病程超过 6 小时，就诊时已有绞窄性肠梗阻表现者急诊手术。 幼儿、年老体弱者、孕妇亦应采取积极的措施。 原因不明的肠梗阻应按绞窄性肠梗阻的处理原则治疗。 麻痹性肠梗阻病因解除后按单纯性肠梗阻处理原则治疗。 绞窄性肠梗阻的判断： 发病急剧，腹痛趋于持续加剧，可伴有腰背部疼痛。呕吐频繁、剧烈 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。腹膜刺激征较早出现，体温上升、脉率增快、白细胞计数
42、增高腹胀不对称，有胀大的肠袢呕吐物为血性或肛门排出血性液体。或腹穿抽出血性液体。经积极的非手术治疗，症状无明显改善。X 线检查见假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液8、治疗原则：矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻阑尾疾病1、阑尾位于右髂窝部，三条结肠带的会合点2、麦氏点：阑尾体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处急性阑尾炎3、急性阑尾炎是外科常见病，是最最多见的急腹症4、病因：阑尾管腔阻塞（最常见） 、细菌入侵5、临床病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾呀-局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎-弥漫性腹膜炎6、临表：症状：a.转移性右下腹痛（70-80%） （不可以靠
43、这个判断阑尾炎）B.胃肠道症状：恶心、呕吐、厌食、里急后重和尿痛C.全身症状：早期乏力、发热等体征：a.右下腹压痛：最常见、最主要体征B.腹膜刺激征象：压痛、反跳痛、肌紧张C.右下腹包块D.辅助诊断的其他体征：结肠充气实验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊7、实验室检查：一般 WBC 计数及中性粒细胞比例增高8、鉴别诊断：阑尾炎的鉴别诊断有哪些？（论述）胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科疾病：异位妊娠破裂、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转急性肠系膜淋巴结炎其他：急性胃肠炎、胆囊炎、右侧肺炎、胸膜炎、结核、肿瘤等9、治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术急性阑尾炎非手
44、术治疗：早期单纯性可考虑。选择有效的抗生素和补液治疗10、并发症：急性阑尾炎：a.腹腔脓肿 b.内、外瘘 c.门静脉炎阑尾切除术后：a.出血 b.伤口感染 c.切口感染（最常见）d.粘连性肠梗阻 e.残株炎 f.粪瘘11、特殊类型阑尾炎：新生儿急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎、妊娠期急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎特点：诊断困难、指征不明显治疗：只要出现，就立即手术12、慢性阑尾炎-X 线钡餐灌肠透视检查（可见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72h 后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留）-是诊断的标准结肠直肠癌（大肠癌）1、大肠癌的临表：（小题）结肠癌：排便习惯与粪便性状的改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻、全
45、身乏力直肠癌：直肠刺激症状（排便习惯的改变） ，肠腔狭窄（肠梗阻表现） ，癌肿破溃感染症状（便血）2、结肠癌、直肠癌：淋巴转移为主要途径3、诊断：CEA（癌胚抗原）对于肿瘤的诊断意义不大，对于肿瘤病人预后和有关复发及转移的监测上有意义。4、治疗：大肠癌的治疗原则是以手术治疗为主。5、结肠癌的分型：肿块型、浸润型、溃疡型（多见）门静脉高压1、概念：门静脉血流受阻，血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高，临床表现有脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等症状，称为门静脉高压。2、病因：肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。3、临表：脾肿大伴有脾功能亢进上消化道出血（呕
46、血和黑便）腹水腹壁静脉怒张PS：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、黄疸4、手术治疗：目的：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。没有明显腹水没有黄疸者大出血是采取急诊手术，术式以贲门周围血管离断术为首选5、三腔管压迫止血：充胃气囊充食管气囊一般放置 24 消失，不宜连续超过 3-5 天，每隔 12 小时将气囊放空 10-20min6、85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。胆道疾病1、胆总管分为四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段2、胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区（有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过）3、超声检查为
47、胆道疾病首选检查方法：诊断胆道结石、鉴别黄疸原因、诊断其他胆道疾病，手术中 B 超检查4、CT、MRI、MRCP（磁共振胆胰管造影）：诊断胆道疾病最好的检查方法5、胆石症：B 超检查首选胆囊结石：首选腹腔镜胆囊切除（微创手术）治疗肝外胆管结石：Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸（填空）肝内胆管结石：择期手术诊断：胆绞痛+B 超检查（结石处显示声影）6、胆道感染：急性胆囊炎急性结石性胆囊炎：临表：右上腹绞痛、消化道症状、感染症状、黄疸、Murphy 征阳性、腹膜炎治疗：手术治疗-首选腹腔镜胆囊切除急性非结石性胆囊炎临表：右上腹压痛及腹膜刺激征，或触及肿大胆囊，Murphy 征阳性慢性胆
48、囊炎： 诊断：B 超首选- 胆囊缩小，可显示胆囊壁增厚急性梗阻性化脓性胆管炎：最常见的诱因：肝内胆管结石（最常见） 、胆道寄生虫和胆管狭窄临表：Reynolds 五联征-Charcot 三联征 +休克、神经中枢系统受抑制表现治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点（小题）急性腹痛的临床诊断分析：大多数急腹症来自于消化道和妇产科疾病，腹部检查：范围应包括上至乳头、下至两侧腹股沟。1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病史、突发的持续性上腹刀割样疼痛，很快扩散到全腹，伴轻度休克，有明显的腹膜刺激征、肝浊音界缩小或消失，X 线检查膈下游离气体，可确诊。2、急性胆囊炎：进食油腻之后右上腹剧烈绞痛，放射至右肩部；恶心、呕吐；体检 Murphy 征阳性，伴有肌紧张、压痛、反跳痛；彩超检查显示胆囊大、壁厚或有积脓，有助于确诊3、急性胆管炎：多有胆道结石病史；charcot 三联征；病情加重时可出现休克和精神症状； B 超见胆管扩张及结石影，可辅助
