1、第十一章围手术期处理,前 言,手术是外科疾病重要的治疗手段，但手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。,第一节 术前准备,手术分类,术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的期限性，大致可分为三种：（1）急症手术（2）限期手术（3）择期手术,术前准备注意事项,手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素。包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。
2、详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规的实验检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。,病人对手术的耐受力,病人对手术的耐受力，可归纳为两类：耐受力良好：指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响但易纠正；病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态，术前只要进行一般性准备。耐受力不良：指外科疾病已经对全身造成明显影响；病人全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。这类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。,一、一般准备,主要包括：心理方面准备生理方面准备,1.心理准备,
3、恐惧、紧张、焦虑等情绪,对手术及预后有顾虑。从手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和语气，对病人作适度的解释，取得病人的信任和配合。针对疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备。,2.生理准备,（1）适应手术后变化的锻炼术前练习床上大小便。术前教会正确咳嗽和咳痰的方法。术前2周戒烟。,（2）输血和补液,大手术前作好交叉配血试验，备一定数量的血。凡有水、
4、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。,（3）预防感染,防止感染的重要环节：手术前提高病人的体质，预防感染。病人在手术前不与罹患感染者接触。杜绝上呼吸道感染者进入手术室。严格遵循无菌技术原则。手术操作轻柔，减少组织损伤。,（预防性应用抗生素）,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植术,（4）热量、蛋白质和维生素,术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防
5、御感染的能力。,（5）胃肠道准备,成人术前12小时开始禁食、4小时禁止饮水。胃肠减压。胃肠道手术者，术前12日开始进流质饮食。幽门梗阻的病人，进行洗胃。对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前一日晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗。并于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。,（6）其他准备,术前夜可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。施行盆腔手术或手术时间较长，还应留置导尿管。如果病人有可活动义齿，应予取下。,二、特殊准备,对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人
6、的具体情况，作好特殊准备。,1、营养不良,该类病人常伴有低蛋白血症，常与贫血、血容量减少同时存在，耐受失血、休克的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。抵抗力低下，容易并发感染。血浆清蛋白在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白以便较短时间内纠正低蛋白血症。,2.脑血管病,围手术期卒中1%,心脏手术25。80发生在术后。危险因素：老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟等。近期有脑卒中者择期手术应推迟26周。,3、心血管病,血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危
7、险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。心脏病人术前应与麻醉医生及内科医生进行沟通评价处理。,4、肺功能障碍,术后肺部并发症和相关的死亡率居第二位。有肺病史或预期行肺切除、食管或纵隔肿瘤切除者，术前尤应行肺功能评估。危险因素：慢性阻塞性疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。,肺功能障碍的术前准备,停止吸烟2周，多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等药物。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制
8、感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后12周，急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。,5、肾疾病,麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素：术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。实验室检查：血钠、钾、钙、磷、血尿素氮、肌酐等。肾功能损害程度判断。测定法 肾 功 能 损 害 轻度 中度 重度24小时肌酐廓清率（ml/min） 5180 2150 37，41高于38 。分：非感染性发热（早）、感染性发热。术后24小时以内高热（T37），如能除外输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎或原已存在的感染。
9、非感染性发热原因：手术时间长，广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂引起肝中毒。感染性发热危险因素：体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在感染灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。除伤口和其他深部组织感染外，还有肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。,术后低体温,是常见的术后并发症，多因麻醉药阻断了机体的调节过程，手术散热、输液输血（冷）。明显低体温可引起：周围血管阻力增加、心脏收缩力减弱、心排出量减少，神经系统受抑制，凝血系统酶功能失常致凝血障碍。重在监测、预防。,（三）术后感染,伤口感染肺不张、肺炎腹腔脓肿和腹膜炎尿路感染真菌感染
10、,切口感染,概念：切口感染是指因清洁切口和可能污染切口并发感染。切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。临床表现：术后34日，切口疼痛加重或减轻后又加重，体温升高，脉率加速，白细胞计数增高等。切口局部有红、肿、热和痛，或有波动感等。,切口感染预防和治疗,根据切口感染的发生原因，预防应着重于：严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。,肺不张、肺炎,常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性
11、呼吸道感染者。手术后，又由于呼吸活动受到限制，肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好咳出，就会堵塞气管，造成肺不张。临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快等。颈部气管可能向患侧偏移。胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。血气PaO2下降，PaCO2升高。X线检查，出现典型的肺不张征象。,肺不张和肺炎的预防,保持顺畅的呼吸活动是主要的预防措施：术前锻炼深呼吸。腹部手术者，需练习胸式深呼吸；胸部手术者，练习腹式深呼吸。术后避免限制呼吸的固定或绑扎。减少肺泡和支气管内的分泌液。病人如有吸烟习惯，术前2周停止吸烟。鼓励咳痰，利用体位或药物以
12、利排出支气管内分泌物。防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。同时给予抗生素治疗。,肺不张和肺炎的治疗,术后并发肺不张，鼓励病人深吸气，多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。帮助病人咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，在深吸气后用力咳痰，并作间断深呼吸。痰液粘稠不易咳出，可使用蒸气吸入、超声雾化器或口服氯化铵等，使痰液变稀，以利咳出。必要时可考虑作气管切开术，便于吸引痰液。,腹腔脓肿和腹膜炎,表现：发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加。弥漫性腹膜炎：急诊剖腹探查。感染局限：B超、CT协助诊断，穿刺置管或开腹引流。抗生素：针对肠道菌丛和厌氧菌丛。,尿路感染,尿潴留是术
13、后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。尿液检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量白细胞和细菌。尿液培养可以明确菌种。,尿路感染的预防和治疗,预防：术后指导病人自主排尿防止尿潴留，及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿路感染的治疗：应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。,尿潴留的处理原则,安定病人情绪，焦急、紧张会加重括约肌痉挛，使排尿困难。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷、轻柔按摩，用止
14、痛镇静药解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述措施无效，则可在严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁的逼尿肌恢复收缩力。,真菌感染,临床上多为假丝酵母菌（念珠菌）。长期应用广谱抗生素。寻找原因及真菌检查。治疗：两性霉素B或氟康唑等。,（四）切口裂开,切口裂开可以发生在全身各个部位，但多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后。主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。,切口裂开临床表现和诊断,切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病
15、人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开；前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂。,切口裂开的预防和治疗,在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。 切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。,引流物的处理,引流物种类较多，可置于切口、体腔、空腔脏器。经常检查引流物，有无阻塞、扭曲等，注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，并应观察记录引流量和颜色的变化。乳胶片引流一般在术后12日拔出。烟卷式大都在47日拔除。引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。T型管放至术后2周以上。,
