1、美洛昔康针剂在骨科手术常见疼痛的应用,勃林格殷格翰 易明 15111120665,骨科围手术期常见疼痛的处理原则 美洛昔康针剂在骨科围手术期中的应用 总结 有奖问答,主要内容,疼痛: 第五生命体征,脉搏 血压 体温 呼吸,疼痛:第五生命征,American Pain Society Web site. http:/www.ampainsoc.org/,疼痛类型,伤害性疼痛/炎症性疼痛 神经源性交感神经介导性/交感神经性 混合性,手术后疼痛,锐痛,烧灼痛 钝性痛,伤害性疼痛与炎症性疼痛,伤害性术后即刻 当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流 炎症性术后几日 受损细胞和炎性细胞
2、释放多种炎性介质 直接激活伤害感受器 组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值,Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.,正常疼痛感受曲线,敏感性增强,损伤(手术),刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,痛觉敏感化
3、对疼痛感受曲线的影响 手术创伤使疼痛感受曲线左移,痛觉超敏有害刺激所产生的痛觉感受加重,流行病学,美国：2000年，4千万人次手术 57%的患者：术后疼痛是他们术前最为关注的问题 544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅36%相信止疼药会解除疼痛 疼痛不仅在术后即刻，还可以持续 76% 和19%的患者分别在术后1周、在术后3个月时仍然感觉疼痛 其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛,Hall MJ. 2000 National hospital discharge survey. National Center for Health Statistics,
4、 2002 Wareld CA, Anesthesiology 1995;83:10904 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,围手术期镇痛的重要性,减少手术前焦虑 平稳度过术后恢复期 减少并发症 促进功能锻炼 加速康复,2008年骨科常见疼痛处理专家建议推荐：,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围手术期镇痛新理念,尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,尽早治疗疼痛,疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛（preemrtive analgesia），
5、即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。 超前镇痛目的在于防止中枢敏感化形成 临床上是指手术切割前应用镇痛措施试图增强术后镇痛 超前镇痛能减轻术后疼痛，减少术后镇痛药的需求量，降低术后发病率和缩短住院时间 方法：如COX-2抑制剂联合阿片类药物超前镇痛，以降低中枢兴奋性,中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,超前镇痛（示意图）,正常状态手术超前镇痛,BK=缓激肽；PG=前列腺素,以应用Cox-2抑制剂为例,COX-2抑制剂用于超前镇痛的 临床证据,Ong CK. Anesth Analg. 2005；100(3):757-773,对包含3261例患者66项研究数据的荟萃分析,多模式镇痛,用
6、药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等 药物选择多模式：-阿片类与NSAID、-COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用 优点：减少每种镇痛药物用量通过协同或相加作用增强镇痛效果减轻每种镇痛药副作用的严重程度,多模式镇痛（示意图）,单用阿片类药物,COX-2抑制剂联合阿片类药物,以应用阿片类Cox-2抑制剂为例,COX-2抑制剂用于多模式镇痛 的临床证据,阿片类药物 + COX-2抑制剂,Journal of Clinical Anesthesia.2007,Vol.19(4):264-268 The Journal of Bone and Joint Surgery (American
7、). 2005;87:536-542. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 601613 Anesthesiology. 2005;103:1296-1304., 单一药物效果（协同效应）,单剂COX-2抑制剂可增强阿片类药物即刻镇痛效果及消耗量，并缩短前列腺癌根治术患者住院时间术前应用COX-2抑制剂,可减少术后阿片类药物用量达31用量减少则药物依赖可能性降低增强阿片类药物的镇痛效果显著减少术后吗啡消耗量,个体化镇痛,不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的
8、镇痛效果。,正常疼痛感受曲线,敏感性增强,损伤(手术),刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,手术创伤使疼痛感受曲线左移痛觉,痛觉超敏有害刺激所产生的痛觉感受加重,敏感化对疼痛感受曲线的影响,临床上常用的镇痛药物,阿片类药物：传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。
9、局部麻醉药：主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞，通常与阿片类药物联合应用 NSAIDs类：抑制前列腺素合成过程中的环化酶(COX) ,从而阻断花生四烯酸生成前列腺素，发挥抗炎镇痛作用 传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等对COX-1和COX-2都有抑制作用，而COX-1 主要分布在胃肠道，易引起胃肠道副作用 COX-2抑制剂只选择性抑制COX-2，因此副作用较小，可替代传统非甾体类抗炎药 其他镇痛药 N甲基门冬氨酸(N methyldaspartate，NMDA)受体阻滞剂 甾体类药物,围手术期镇痛的进展。中国实用外科杂志。2005；25（1）：11-13,治疗疼痛的不同机制
10、示意图,阿片类药物,阻止疼痛的神经传导,消除导致疼痛的炎症因子,COX-2抑制剂 （釜底抽薪）,骨科围手术期常见疼痛的处理原则 美洛昔康针剂在骨科围手术期中的应用 总结 有奖问答,主要内容,美洛昔康针剂作用机制及特点,花 生 四 烯 酸,(美洛昔康),抑 制,激 活,抑 制,COX-1,炎性前列腺素,血栓素 A2 前列环素 前列腺素 E2(血小板) (胃肠粘膜) (肾),COX-2,抗炎镇痛作用,副作用,促发炎症,生理保护功能,内毒素；细胞因子 有丝分裂原,莫比可针剂第一个选择性COX-2抑制剂针剂抗炎镇痛作用明确、起效迅速、副作用轻微,选择性COX-2抑制剂缓解术后 镇痛的机理,外周神经元,
11、背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症,美洛昔康针剂抑制痛觉超敏， 缓解围术期疼痛,正常疼痛感受曲线,1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,刺激强度,异常痛敏,疼痛反应的
12、敏感性增强,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,美洛昔康针剂,疼痛反应部分脱敏,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,疼 痛 强 度,美洛昔康不抑制血小板血栓素,罗非昔布 1 12.5 mg 25 mg QD,塞来昔布 2 100 mg 400 mg QD,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Mean %TXB2 inhibition vs. baseline,美洛昔康 3 7.5 mg 15 mg QD,1Schwartz et al. Annals Rheum Dis, Abstr. 857, page
13、 206, EULAR 1999 2Mc Adam et al. PNAS 1999; 96: 272-277 3Panara et al. J Pharm Exp Ther 1999; 290:276-280,美洛昔康针剂用于围手术期镇痛的安全性（1）,美洛昔康不抑制血小板聚集,1Stichtenoth et al. J Invest Med; 1997; 45:44-49 2de Meijer et al. Clin Pharm 96: 272-277,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,*p0.001 与基线比较 ns = 与基线无显著差异,血小板聚集率自基
14、线得到改变%,*,ns,Baseline,罗非昔布 12.5 25mg,美洛昔康 7.51 15 mg2,塞来昔布 100 400mg,双氯芬酸 75 mg,吲哚美辛 75 mg,美洛昔康针剂用于围手术期镇痛的安全性（2）,美洛昔康针剂在骨科手术 术后镇痛的疗效,一项多中心（瑞金、华山、六院、长海）随机研究 入组接受骨科手术的患者共160例 给药方式：术后即刻和24小时分别肌注美洛昔康15mg 评估指标：采用VAS评估术后2h、4h、8h、12h、24h、48h疼痛程度记录患者对补充镇痛药（芬太尼）的需求,国际骨科学杂志.2011.01;第32卷:57-59,注：大型手术：全髋置换术、全膝置换
15、术、脊柱手术、复杂四肢长骨干内固定术中等手术：四肢长骨干骨折内固定术、足踝矫形术 小型手术：骨折内固定装置拆除术、浅部软组织肿块切除术 骨科学杂志.2011.01;第32卷:57-59,美洛昔康针剂在骨科手术 术后镇痛的疗效,各等级手术的术后VAS评分,美洛昔康针剂在骨科手术 术后镇痛的疗效,国际骨科学杂志.2011.01;第32卷:57-59,*P0.05,美洛昔康针剂在骨科手术 术后镇痛的疗效,国际骨科学杂志.2011.01;第32卷:57-59,术后补充镇痛（芬太尼）使用情况,术后补充使用镇痛药主要局限在术后前8小时，且主要是大中型手术，补充镇痛使用的中枢性镇痛药剂量较小,美洛昔康针剂在
16、骨科手术 术后镇痛的疗效,国际骨科学杂志.2011.01;第32卷:57-59,术后给予美洛昔康针剂可有效缓解骨科手术术后疼痛 术后给予美洛昔康针剂可减少阿片类药物的用量 美洛昔康针剂15mg肌注两天对于血常规、肝肾功能、心电图表现无明显影响,美洛昔康针剂在骨科手术 术后镇痛的疗效,国际骨科学杂志.2011.01;第32卷:57-59,单中心随机对照观察（中山大学附三院脊柱外科） 观察时间：2009.04-2009.10 118例患者随机分为2组：美洛昔康肌注组：手术前1天开始给药:15mg IM QD术后第13天:15mg IM BID术后37天:15mg IM QD美洛昔康口服组：手术前1
17、天开始给药:7.5mg QD术后第17天:7.5mg BID 观察指标：分别于术后1 d 、 2 d 、3 d 、7 d，以VAS记录疼痛程度记录手术后各种阿片类止痛药的使用情况 术后1月对手术综合满意度进行随访,美洛昔康针剂用于脊柱外科围手术期镇痛 初步应用观察,118例患者构成,美洛昔康针剂用于脊柱外科围手术期镇痛 初步应用观察,术后疼痛评分情况,美洛昔康针剂用于脊柱外科围手术期镇痛 初步应用观察,手术后两组阿片类药物使用情况（例次）,美洛昔康针剂用于脊柱外科围手术期镇痛 初步应用观察,脊柱手术患者围手术期使用美洛昔康针剂能有效缓解术后疼痛术前术后使用美洛昔康针剂,减少术后阿片类止痛药的使
18、用和不良反应,提高患者对手术的综合满意度,美洛昔康针剂用于脊柱外科围手术期镇痛 初步应用观察,美洛昔康针剂围手术期镇痛 方案推荐,展望,关键问题：医生和患者的观念 更加严格的多中心前瞻性研究：术前、术后联合用药对患者功能康复的影响 研发疗效更佳、副作用更少的新药,骨科围手术期疼痛的处理原则 美洛昔康针剂在骨科围手术期中的应用 总结 有奖问答,主要内容,针剂片剂序贯治疗,快速止痛美洛昔康(莫比可）注射液 15mg im qd*7天维持治疗美洛昔康(莫比可）片 15mg qd po*14天,小 结,围手术期多模式镇痛应用美洛昔康针剂可缓解术后疼痛，减少阿片类药物用量美洛昔康针剂用于骨科围手术期镇痛
19、，起效快，安全性好,骨科围手术期疼痛的处理原则 美洛昔康针剂在骨科围手术期中的应用 总结 有奖问答,主要内容,“七夕”有奖问答,1、下列对NSAIDS描述正确的是：( ) A：非甾体类抗炎药 (NSAIDS)能减轻类风湿关节炎的症状，是常用治疗药物 B：选择性COX2抑制剂（如：莫比可）等与非选择性的传统NSAIDS相比，能明显减少严重胃肠道不良反应 C：可减轻骨关节炎患者的疼痛及肿胀，改善关节的活动 D：以上都正确,2、对莫比可的描述正确的是：( ) A：莫比可的胃肠道不良反应发生率低于传统NSAIDS B：莫比可的心血管不良事件发生率低于传统NSAIDS C：莫比可是非选择性NSAIDS D：A和B正确,3、莫比可平衡了疗效和安全性，主要原因是：( ) A：具有良好的IC50 (COX2COX1) 值 B：分子结构更稳定 C：纯度更高 D：药效学优于传统NSAIDs,谢谢聆听！,
