超说明书用药备案申请表申请日期： 年 月 日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：超说明书使用原因：适应症 给药剂量、频率 给药途径 适用人群超说明书使用循证医学证据：超说明书用法证据推荐意见分级星级 标准 治疗指南、专家共识 专著、教材、系统评价、meta 分析、临床路径、国外说明书 随机对照的临床研究(RCT 实验）不推荐其他类型公开发表的研究文献,或无文献支持,或指南/专家共识不推荐申请科室：药事管理与药物治疗学委员会意见：年 月 日伦理委员会意见年 月 日医学伦理委员会意见：年 月 日备注：需附循证医学证据资料
