1、妇产科完整病例姓名：张姣 民族：汉性别：女 籍贯：湘年龄：32 岁 职业：经商婚姻：已婚 住址：xxxxx入院日期;2009-5-1 6：13 记录日期：2009-5-1 10：00病史陈述者：患者本人 可靠程度：认为可靠 主诉 停经 41+5 周，头痛、头晕 2 天，加重 1 小时。 现病史 患者末次月经去年 7 月 12 日，预产期 2009-4-19。患者平素月经规律，停经 40 天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经 2 月自然消失。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经 4 月左右有胎动感。停经 5 月时感冒发热 1 天，体温 37.8,自服感冒冲剂，3
2、天治愈。于停经 24 周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28 周产前检查发现血压高，最高达 18.7/12kPa，平时波动于 1618.7/10.7 12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第 7 次产前检查时发现：血压 17.3/10.7kPa，下肢水肿。近一周未服降压药，于 4 月 30 日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压 22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白+。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起
3、病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。过去史 平时身体健康，3 岁时患“麻疹” ，10 天痊愈。否认“结核” 、 “肝炎” 、 “伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性
4、关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史 生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史 13 岁 4-5】28-30， 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经 2008-7-12，预产期 2009-4-19。 婚育史 30 岁结婚，G1P0。丈夫 30 岁，体健。家族史 父 64 岁，健在。母 60 岁，有高血压病史 10 多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况 体温 36.7，脉搏 90/min，呼吸 18/min，血压 22.7/14.7kPa(170/110mmH
5、g)，身高 162cm，体重 75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀
6、及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
7、心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 听诊：心率 90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第 5 肋间，上下全长 11cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动 34/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音
8、，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上 2 横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。产科情况腹部膨隆，宫底高 32cm，腹围 101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆
9、；胎位 LOA；胎心 140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。直肠指诊 宫颈 30%消失，质软，宫口未开，先露头-2 。骨盆外测量 髂棘间径 26cm，髂嵴间径 28cm，骶耻外径 21cm，坐骨结节间径 9cm，耻骨弓90。检验及其他检查2009-5-1 本院血常规：红细胞计数 41012/L（400 万） ，血红蛋白 125g/L，白细胞计数 9.6109/L(9600),中性 76%，淋巴 20%，嗜酸 2%，单核 2%。2009-5-1 本院尿常规：蛋白+，糖，镜检无特殊。病史摘要患者女性，32 岁，停经 41+5 周，第一胎，因头痛、头晕 2 天，加重 1 小时，急诊入院。停经后发现血压高已 13 周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压 22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底 32cm，腹围 101cm，胎位 LOA，胎心 140/min，下肢水肿+ ，血红蛋白 125g/L。初步诊断 ：1.宫内妊娠 41+5 周 G1P0 单活胎 LOA 待产 2.妊娠高血压综合征，重度签名：2009-5-1
