1、护 理 查 房 的 定 义护 理 查 房 是 检 查 护 理 质 量 、 落 实 规 章 制 度 、 提 高 护 理 质 量 及 护 理 人 员业 务 水 平 的 重 要 措 施 ， 其 内 容 包 括 基 础 护 理 的 落 实 情 况 、 专 科 疾 病 护 理 内 容 、心 理 护 理 、 技 术 操 作 、 护 理 制 度 的 落 实 。 编 辑 本 段护 理 查 房 目 的 及 作 用护 理 查 房 是 护 理 管 理 中 评 价 护 理 程 序 实 施 效 果 ， 了 解 护 士 工 作 性 质 的 一种 最 基 本 、 最 常 用 、 最 主 要 的 方 法 ， 其 本 身 是
2、护 理 管 理 系 统 中 的 一 个 子 系 统 ，随 着 医 学 科 学 的 发 展 ， 护 理 学 的 研 究 范 围 越 来 越 大 ， 临 床 护 理 所 面 临 的 难 题也 愈 来 愈 多 ， 因 此 开 展 临 床 护 理 业 务 查 房 有 其 必 要 性 ， ， 另 外 护 理 业 务 查 房制 度 是 护 理 核 心 制 度 之 一 ， 要 提 高 全 院 护 理 业 务 水 平 ， 规 范 护 理 核 心 制 度 ，就 必 须 组 织 护 理 业 务 查 房 。 编 辑 本 段护 理 查 房 的 流 程(1)主 查 人 说 明 查 房 目 的 。 (2 )责 任 护 士
3、 报 告 病 人 情 况 ,重 点 说 明 病 人 现 存 护 理 诊 断 /问 题 、 护理 计 划 、 采 取 的 护 理 措 施 ,达 到 的 护 理 效 果 及 尚 需 解 决 的 护 理 诊 断 /问 题 。 (3)护 理 体 检 。 主 查 人 根 据 责 任 护 士 的 报 告 和 护 理 病 历 记 录 情 况 询 问 病人 并 进 行 护 理 体 检 。 (4)评 价 与 指 导 。 主 查 人 依 据 获 取 的 资 料 ,如 病 人 护 理 诊 断 /问 题 、 护理 计 划 落 实 情 况 等 相 关 问 题 组 织 护 士 进 行 讨 论 ,做 出 评 价 。 编 辑
4、 本 段护 理 查 房 记 录 举 例例 一 ： 护 理 查 房 记 录 时 间 ： 2006.5.10 参 加 人 员 ： 10 人 主 查 人 ： 王 * 病 人 床 号 ： 15 床 病 人 姓 名 ： 孙 * 诊 断 ： 高 血 压 脑 出 血 主 要 内 容 ： 1.分 管 护 士 简 述 病 情 经 过 。 2.分 管 护 士 汇 报 病 人 存 在 的 护 理 问 题 。 3.脑 室 体 外 引 流 护 理 要 点 。 4.病 人 健 侧 、 瘫 痪 侧 、 平 卧 位 正 确 卧 位 。 5.为 偏 瘫 病 人 翻 身 （ 两 人 实 际 操 作 ） 。 6.瘫 痪 侧 肢 体
5、 功 能 锻 炼 （ 分 管 护 士 演 示 ） 。 7.健 康 教 育 评 价 ： 问 患 者 家 属 如 何 预 防 便 秘 ？ 肢 体 功 能 锻 炼 （ 实 际 操 作 ）。 例 二 ： 护 理 查 房 记 录 时 间 ： 2006.6.21 参 加 人 员 ： 10 人 主 查 人 ： 王 * 病 人 床 号 ： 23 床 病 人 姓 名 ： 孙 * 诊 断 ： 脑 外 伤 脑 疝 主 要 内 容 ： 1.分 管 护 士 简 述 病 情 经 过 （ 八 知 道 ） 2.分 管 护 士 汇 报 病 人 存 在 的 护 理 问 题 。 3.气 管 切 开 早 期 常 见 并 发 症 的
6、观 察 及 护 理 。 4.翻 身 、 叩 背 、 吸 痰 实 际 操 作 。 5.气 道 管 理 要 点 。 6.基 础 护 理 质 量 评 价 ： 三 短 六 洁 、 卧 位 、 床 单 位 。 7.提 问 学 生 ： 鼻 饲 方 法 及 注 意 事 项 。 8.健 康 教 育 评 价 ： 问 患 者 家 属 肢 体 功 能 锻 炼 （ 实 际 操 作 ） 。心肌梗塞心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增
7、高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死的原因，多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。心肌梗死是由什么原因引起的？ 冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1 小时以上即致心肌坏死。在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（
8、重度体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死。心肌梗塞既可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。 主要出现左心室受累的血流动力改变，心脏收缩力减弱、顺应性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的 60%80%，有休克者可降至30%50%）；动脉血压迅速降低，数小时后才逐渐回升；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高，喷血高
9、峰和平均喷血率降低，其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变，以后数小时由于小动脉收缩而增加，然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低，动、静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调，可为局部无动作（部分心肌不参与收缩）、动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力）、矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）。 心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后，较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环，心脏进行重构（remodeling）。但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又进一步影响心室
10、功能；以致心肌不能代偿，心脏扩大，甚至出现心力衰竭。先发生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞时，可首先出现右心衰竭。左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调，引起二尖瓣关闭不全，后者又可加重心力衰竭。 发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭。根据 Killip 的分组，第级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段，第级为左心衰竭，第级为肺水肿，第级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。 心肌梗死的分类1、 心内膜下心肌梗死指坏死主要累及心室壁内侧 1/3 的心肌，并波及肉柱和乳头肌。2、 区域性心肌梗死：亦称透壁性心肌梗死，多累及心室壁全层等急性心肌梗死的临床表现
11、：1、先兆症状发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示 ST 段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T 波倒置或增高（“假性正常化 ”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。2、症状：（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与不稳定型心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐
12、惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。（2）全身症状：有发热（由坏死物质吸收所引起）、出汗、全身乏力、心动过速，一般在疼痛发生后 2448 小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。（4）心律失常：见于 75%95%的病人，多发生在起病 12 周内，而以24h 内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死
13、亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“RonT“，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。心肌梗死应该做哪些检查？ （一）白细胞计数 发病 1 周内白细胞可增至 10,00020,000/mm3，中性粒细胞多在 75%90%，嗜酸粒细胞减少或消失。 （二）红细胞沉降率 红细胞沉降率增快，可维持 13 周。 （三）血清酶测定 血清肌酸磷酸激
14、酶（CK 或 CPK）发病 6 小时内出现，24 小时达高峰，4872 小时后消失，阳性率达 92.7%。谷草转氨酶（AST 或GOT）发病后 612 小时升高，2448 小时达高峰，36 天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后 812 小时升高，23 天达高峰，12 周才恢复正常。近年来还用 -羟丁酸脱氢酶（-HBDH）、-谷酰基磷酸转肽酶（-GTP）、丙酮酸激酶（PK）等。肌酸磷酸激酶有 3 种同工酶，其中 CK-MB 来自心肌，其诊断敏感性和特异性均极高，分别达到 100%和 99%，它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的范围和严重性。乳酸脱氢酶有 5 种同工酶，其中 LDH1 来源
15、于心肌，在急性心肌梗塞后数小时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出现，可持续10 天，其阳性率超过 95%。 （四）肌红蛋白测定 尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，也有助于诊断急性心肌梗塞。尿肌红蛋白在梗塞后 540 小时开始排泄，持续平均可达 83 小时。血清肌红蛋白的升高出现时间较 CK 出现时间略早，在 4 小时左右，高峰消失较 CK 快，多数 24 小时即恢复正常。 （五）其他 血清肌凝蛋白轻链或重链，血清游离脂肪酸，在急性心肌梗塞后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常。此外，急性心肌梗塞时，由于应激反应，血糖可升高，糖耐量可暂降低，约 23 周后恢复正常。 心电图和心向
16、量图检查 心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变，都有很大帮助。心电图波形变化包括三种类型： 1.坏死区的波形 向坏死心肌的导联，出现深而宽的 Q 波。 2.损伤区的波形 面向坏死区周围的导联，显示抬高的 ST 段。 3.缺血区的波形 面向损伤区外周的导联，显示 T 波倒置。 典型的心电图演变过程是：起病时（急性期）面向梗塞区的导联出现异常Q 波和 ST 段明显抬高，后者弓背向上与 T 波连接呈单向曲线，R 波减低或消失；背向梗塞区的导联则显示 R 波增高和 ST 段压低。在发病后数日至 2 周左右（亚急性期），面向梗塞区的导联，ST 段逐渐恢复到基线水平，T 波变
17、为平坦或显著倒置；背向梗塞区的导联则 T 波增高。发病后数周至数月（慢性期），T 波可呈 V 形倒置，其两肢对称，波谷尖锐。异常 Q 波以后常永久存在而 T 波有可能在数月至数年内恢复。不典型的心肌梗塞心电图变化有： （一）心内膜下心肌梗塞 心电图变化与重度心肌缺血者相仿，各异联除aVR 表现为 ST 段抬高外，普遍呈 ST 段压低，T 波呈先负后正的双向或倒置，R波降低，持续数周或数月，甚或长期存在，亦称无 Q 波的心肌梗塞。 （二）仅有 T 波改变的心肌梗塞 当心电图显示 T 波进行性地在数周内出现由浅到深的倒置，同时伴有心肌梗塞的临床表现，以后 T 波又逐渐恢复时，有人认为可判断病人发生
18、过心肌梗塞。但由于影响 T 波变化的因素很多，诊断时还应参考临床表现和血清心肌酶等的变化。 （三）乳头肌梗塞 二尖瓣前外乳头肌梗塞时，I、aVL 和 V4V6 导联有异常改变；后内乳头肌梗塞时，、aVF 和 V1V4 导联有异常改变。急性梗塞或断裂时，其表现多为 J 点压低，ST 段弓背向上，T 波倒置，或 J 点压低，ST 段向下凹并压低；陈旧性梗塞时其表现多为 J 点压低，ST 段下凹，T 波直立。但这些图形的诊断特异性并不高。 曾有采用多达数十个电极置于胸前部，记录该处体表数十个导联心电图的等电位胸前部标测检查，测定其 ST 段抬高的程度和 Q 波出现情况标测成图，以ST 段抬高或压低和
19、 Q 波出现的总和，反映心动周期在胸壁上的时间电位变化，认为在判断急性前壁心肌梗塞的范围大小和发展过程方面较一般心电图检查准确。但其检查步骤繁琐对下壁心肌梗塞的定位并不敏感，故不常用。 心房梗塞时心电图表现为 P 波增高、增宽、有切凹和 Ta 波下降等变化。但极为少见。心向量图有 QRS 环的改变、S-T 向量的出现和 T 环的变化。QRS 环的改变最有诊断价值。因坏死的心肌细胞不激动，不能产生应有的电动力，心室除极时综合向量的方向遂向背离梗塞区处进行，所形成的 QRS 环，特别是起始向量将指向梗塞区的相反方，此时始向量的方位改变对定位有重要意义。ST 向量的出现表现为 QRS 环的不闭合，其
20、终点不回到起始点，自 QRS 不起始点至终点的联线为 ST 向量的方向，指向梗塞区，ST 向量多在 12 周内消失。T 环的改变主要表现为最大向量与 QRS 最大平均向量方向相反或 QRS-T 夹角增大，T环长/宽比例2.61，T 环离心支与归心支运行速度相等，此种变化历时数月至数年，可以消失。用心向量图诊断心肌梗塞可能较心电图更敏感，但并不更具特异性，需结合临床资料综合考虑。 放射性核素心肌显影 用 99mTc 焦磷酸盐进行心肌热点显象，多数病人坏死心肌摄取率在 4872小时内最高，67 天后减少。阳性率在 66%（心内膜下心肌梗塞）至 89%（透壁性心肌梗塞）之间。用 99mTc-MIBI
21、 或 201T1 作心肌冷点显象，前者在发病后3080 分钟进行时阳性率达 100%；后者在发病后 6 小时内进行时阳性率几达100%，24 小时后阳性率下降。用 99mTc 标记红细胞或白蛋白行门电路控制的核素心脏血池显象，可观察心室壁的动作和左心室的喷血分数，有助于判断心室功能、诊断梗塞后造成室壁动作失调和室壁瘤。 超声心动图检查 以二维、多普勒和 M 型超声心动图测定左心室的喷血分数、心室容量和室壁动作情况等，或加作多巴酚丁胺负荷试验可协助诊断。 其他检查如磁共振显象对诊断也有帮助。心肌梗死应该如何治疗？ （一）预防冠心病 参见本章第一节“隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病”。心脏梗塞病人长
22、期口服小剂量的阿司匹林 0.050.3g/d 或双嘧达莫 50mg 3次/d 对抗血小板的聚集和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。 （二）及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。 （三）心肌梗塞急性期的治疗 在此期间，治疗原则应保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段，而且康复后还能保有较多有功能的心肌，维持较有效的生活。 1.入院前的处理 急性心肌梗塞病人约 2/3 在被送到医院之前已经死亡，因
23、此，缩短起病至住院间的一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命，有重要意义。对病情严重的病人，发病后宜就地进行抢救，待病人情况稳定容许转送时，才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上，宜配备监护设备，以便在转送途中亦能继续监护病情的变化，及时予以处理。 2.监护和一般治疗 休息：病人应卧床休息在“冠心病监护室”，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。 吸氧：最初 23 天内，间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧。 监测措施：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时还监测血流动力变化 57 天。密切观察病情，为适时作出治疗措施提供客观的依据。监测人员必须以极端负责的精神进行工作，既不放过任
24、何有意义的变化，又要保证病人安静和休息。 护理措施：第一周完全卧床休息，加强护理，护理人员必须以全心全意为人民服务的精神，不厌其烦地帮助病人吃饭、洗脸、翻身、使用便器。病人进食不宜过饱，食物以易消化、含较少脂肪而少产气者为宜，限制钠的摄入量，要给予必需的热量和营养。保持大便通畅，但大便时不宜用力，如便秘可给予缓泻剂。第二周可在床上起坐，逐步离床，在床旁站立和在室内缓步走动。近年来有人主张病人早期（在第一周）即开始下床活动，但病重或有并发症的病人，卧床时间不宜太短。 3.缓解疼痛 用哌替啶（杜冷丁）50100mg 肌肉注射或吗啡 510mg 皮下注射，每 46h 可重复应 0.030.06g 肌
25、肉注射或口服。亦可试用硝酸甘油0.3mg 或二硝酸异山梨醇 510mg 舌下含服，用硝酸甘油 1mg 溶于 5%葡萄糖100ml 中静脉滴注 1050g/min，或二硝酸异山梨醇 10mg 溶于 5%葡萄糖100ml 中静脉滴注 30100g/min，但均要注意监测血压变化。中药可用苏冰滴丸、苏合香丸、冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服，或复方丹参注射液 24ml加入 50%葡萄糖液 40ml 中静脉注射，或 816ml 加入 50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐 500ml 静脉滴注。 近年有人提出用 阻滞剂如美托洛尔（15mg 静脉注射然后口服 50mg 4 次/d，服 2d 后改为 100mg 2
26、次/d 连服 3 个月）、普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔等，认为对血压较高、心率较快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善预后，但用药过程要密切注意血压、心率和心功能。 4.再灌注心肌 应尽应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并消除疼痛。适于：发病6 小时，相邻两个或以上导联 ST 段抬高0.2mV，年龄70 岁，而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。 静脉应用溶血栓药：可选用：尿激酶国内最常用，100150U1/21小时滴完；链激酶 100150 万 U1h 滴完（同时用地塞米松 2.5
27、5mg 预防寒战发热反应）；重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA 先推注 10mg，继而 50mg 1 小时滴完，再 40mg 2 小时滴完；单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）先推注 20mg，继而 60mg 1 小时滴完；甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）一次推注 30mg。用药前服阿司匹林 300mg/d，3 天后改为 50mg/d 长期服用。溶栓后每 46 小时测凝血时间和血纤维蛋白原，当凝血时间恢复至正常对照值的 1.52.0 倍和血纤维蛋白原1000mg/L 时，给予肝素 5000U 静注，继而 5001000U/h 静滴，并调节剂量保持凝血时间在正常值的 2 倍，57
28、 天后停用。用药期间密切注意出血倾向。出现：2 小时内胸痛解除，2 小时内抬高的 ST 段恢复或每 1/2h 比较 ST 段回降50%，血清心肌酶 CPK-MB 峰值提前于发病后 14h 内出现，2 小时内出现室性心律失常或传导阻滞时，提示心肌已得到再灌注。 冠状动脉内应用溶血栓药：先作选择性冠状动脉造影，随后注入硝酸甘油 2000g。如用尿激酶先注入 3 万 U，继而 40008000U/min，每 1015min造影一次，如血管已再通，减半给药再维持 1/21 小时。如用链激酶先注入 3万 U，继而 20004000U/min，血管再通之后再维持 1/21 小时。如用 rtPA 先注入 1
29、0mg，继而 30mih 输注 40mg，最后 1hr 内再输注 50mg。本法疗效较好，用药量较小，但要有造影的设备和技术，准备和操作过程会耽误给药时间，故目前已较静脉给药法少用。 用药物溶解血栓，被阻塞的冠状动脉再通率平均在 75%左右。未再通的血管还可用 PTCA 使之扩张和再通。近年有主张直接用PTCA 使冠状动脉再通而不需先用溶解血栓的药物，认为再通率可达 90%。 5.消除心律失常（参见“心律失常”） 室性心律失常：有主张有心肌梗塞发病后立即肌肉注射利多卡因200250mg，预防发生室性心律失常。频繁的室性过早搏动或室性心动过速，宜用利多卡因 50100mg 静脉注射（如无效，51
30、0 分钟后可重复），控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟 13mg 维持（利多卡因 100mg 加入 5%葡萄糖液100ml 中滴注，13ml/min）。情况稳定后可考虑改用口服美西律150200mg、普鲁卡因酰胺 250500mg、溴苄铵 100200mg、丙吡胺100200mg、妥卡尼 400600mg 或奎尼丁 0.2g，每 6 小时一次维持。发生心室颤动时，应立即进行直流电除颤，用最合适的能量（一般 300J），争取一次除颤成功。在无电除颤条件时可立即作胸外心脏按摩和口对口人工呼吸，心腔内注射利多卡因 100200mg 或普鲁卡因 200300mg，或溴苄铵 250mg，并施行其他心脏复苏
31、处理（参见本篇第六章“心脏骤停和心原性猝死”）。加速的心室自主心律一般无需处理，但如由于心房输送血液入心室的作用未能发挥而引起血流动力失调，则可用阿托品以加快窦性心律而控制心脏搏动，仅在偶然情况下需要用人工心脏起搏或抑制异位心律的药物来治疗。 房室传导阻滞：对第三度（包括估计有可能发展为第三度）和第二度型（Mobitz型）的房室传导阻滞，宜用临时性人工心脏起搏治疗，待情况好转后撤除。如传导阻滞成为持续性，则以后再安置埋藏式的起搏器，作为永久性应用。对第一度和第二度型（文氏现象）的房室传导阻滞，可根据病人情况先用肾上腺皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素或麻黄素等治疗，并严密观察其发展。 缓慢的心律失
32、常：对各种缓慢的心律失常，包括窦性、房室交接处性和室性的，可用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄素或乳酸钠（静脉注射或滴注）等治疗。以往认为应用阿托品较为合适，如同时有低血压者也可用异丙肾上腺素，但后者还有增强心脏收缩力的作用，引起心肌氧耗量增加，并有导致心律失常的可能。近年来认为阿托品引起心率增快的同时，也使心肌氧耗量增加，也可引起严重心律失常，因此也应慎用。用上述药物无效或发生明显副作用时也可考虑应用人工心脏起搏器。 室上性快速心律失常：如窦性心动过速、频发房性过早搏动、阵发性室上性心动过速，心房扑动和心房颤动等，可选用 阻滞剂、洋地黄类、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、安他唑啉等药物治疗
33、。对后三者治疗无效时可考虑应用同步直流电复律器或人工心脏起器复律（参见本篇第七章“人工心脏起搏和心脏电复律”），尽量缩短快速心律失常持续的时间。 心脏停搏：立即作胸外心脏按摩和人工呼吸，心腔内注射肾上腺素、异丙肾上腺素、乳酸钠和阿托品等，并施行其他心脏复苏处理（参见本篇第六章“心脏骤停和心原性猝死”）。 6.治疗休克 （也参见本篇第四章“休克”和第十篇第二章“心血管系统功能监测”）。 一般处理和监护：吸氧、保暖，密切注意血压、尿量、中心静脉压、肺“毛细血管”压（肺楔嵌压）和心排血量的变化，随时调整治疗措施。 补充血容量：约 20%的病人，由于呕吐、出汗、发热、使用利尿剂和不进饮食等原因，而有血
34、容量不足，需要补充血容量来治疗，但又要防止补充过多而引起心力衰竭。可根据血流动力学监测结果来决定输液量。如中心静脉压低，在 4998Pa（510cmH2O）之间，肺楔嵌压在 0.81.6kPa(612mmHg）以下，心排血量低，提示血容量不足，可静脉滴注低分子右旋糖酐或 10%葡萄糖液；输液过程中如中心静脉压增高超过 196Pa(20cmH2O），肺楔嵌压高于2.02.7kPa(1520mmHg)即不应再输。 应用血管收缩药：收缩压低于 10.7kPa(80mmHg)，静脉输液后血压仍不上升，而肺楔嵌压和心排血量正常时，可选用血管收缩药：多巴胺：1030mg 加入 5%葡萄糖液 100ml 中
35、静脉滴注，也可和间羟胺同时滴注。多巴酚丁胺：2025mg 溶于 5%葡萄糖液 100ml 中，以 2.510g/(kgmin)的剂量静脉滴注，作用与多巴胺相类似，但增加心排血量的作用较强，增快心率的作用较轻，无明显扩张肾血管的作用。间羟胺（阿拉明）：1030mg 加入 5%葡萄糖液 100ml 中静脉滴注，或 510mg 肌肉注射。但对长期服用胍乙啶或利血平的病人疗效不佳。去甲肾上腺素：作用与间羟胺相同，但较快、较强而较短，对长期服用胍乙啶或利血平的人仍有效。0.51mg（约等于 12mg 重酒石酸盐）加入 5%葡萄糖液 100ml 中静脉滴注。渗出血管外易引起局部损伤及坏死，如同时加入 2.
36、55mg 酚妥拉明可减轻局部血管收缩的作用。 应用血管扩张药：如经上述处理，血压仍不升，而肺楔嵌压增高，心排血量降低或周围血管收缩造成总阻力增加，有病变的左心室面临高阻抗，其张力增高，耗氧增加时，休克程度将加重，病人四肢厥冷，并有紫绀。此时可用血管扩张药以减低周围阻力和心脏的后负荷，降低左心室喷血阻力，增强收缩功能，从而增加心排血量，改善收缩功能，从而增加心排血量，改善休克状态。血管扩张药要在血流动力学严密监测下谨慎应用，可选用硝普钠（15400g/min 静滴）、酚妥拉明（0.251mg/min 静滴）、二硝酸异山梨醇（2.510mg 舌下多次）或硝苯地平（1020mg 口服多次）等。 强心
37、甙和肾上腺皮质激素的应用：这两类药在急性心肌梗塞并发休克时是否使用尚有不同意见。有认为有心脏扩大时强心甙仍可应用，而肾上腺皮质激素只有在用极大剂量时才有作用。 纠正酸中毒和电解质紊乱、避免脑缺血和保护肾功能 休克较重，持续时间较长的病人，多有酸中毒存在，影响血管活性药物的作用，可用 5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液或 3.63%氨丁三醇（THAM）静脉滴注；再参照血酸碱度或二氧化碳结合力测定结果来调节用量。纠正电解质失常时，特别要注意对低血钾、低血氯的纠正。避免脑缺血和注意保护肾功能。 辅助循环和外科手术：上述治疗无效时，有人主张用主动脉内气囊反搏器进行反搏治疗，或在反搏的支持下，施行选择性
38、冠状动脉造影，随后施行坏死心肌切除和主动脉-冠状动脉旁路移植手术，可能抢救病人的生命。 右心室心肌梗塞并发休克：其血流动力学检查常显示中心静脉压、右心房和右心室充盈压增高，而肺楔嵌压、左心室充盈压正常。治疗应给予补充血容量，每 24 小时可达 40006000ml，以增加右心室舒张末期容量和右心房-左心房的压力差，使血液通过低阻力的肺血管床，增加左心室充盈压，从而增高心排血量和动脉压。但补液过程中肺楔嵌压应保持在 2.02.7kPa(1520mmHg)以下。 7.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭（参见本篇第二章“心功能不全”），以应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的
39、后负荷或用多巴酚丁胺治疗。洋地黄类药物可能引起室性心律失常，且早期出现的心力衰竭主要是心肌充血、水肿所致的顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量并不增多，因此只宜用于心力衰竭较轻的病人，且在梗塞发生后 24 小时内宜尽量避免应用。右心室梗塞的病人利尿剂应慎用。 8.其他治疗 下列疗法可能有防止梗塞扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用，但尚未完全成熟或临床疗效尚有争论，可根据病人具体情况考虑选用。 促进心肌代谢药物：维生素 C（34g）、辅酶 A（50100U）、肌苷酸钠（200600mg）、细胞色素 C（30mg）、维生素 B6（50100mg）等加入5%10%葡萄糖液 500ml 中，缓慢静脉滴
40、注，1 次/d，两周为一疗程。 极化液疗法：氯化钾 1.5g、普通胰岛素 8U 加入 10%葡萄糖液 500ml 中，静脉滴注，12 次/d，712d 为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常，并促使心电图上抬高的 ST 段回到等昵玫。 低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆 250500ml 静脉滴注，1 次/d，两周为一疗程。可减少红细胞聚集，降低血液粘稠度，有助于改善微循环灌注。 透明质酸酶：先用 150U 作皮内试验，如阴性，乃静脉推注 500U/kg，首次剂量后 26 小时再分别给予同样剂量 1 次，此后每 6 小时
41、1 次，共 42 小时。起病后尽早应用可能加速炎症的吸收，减小梗塞范围。 糖皮质激素：在起病 4 小时内 1 次静脉滴注甲基强的松龙（25mg/kg），以稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，可能防止梗塞范围扩大。 反搏术：反搏术增高舒张期动脉压而不增加左心室收缩期负荷，有助于增加冠状动脉灌流。其中主动脉内气囊反搏术为创伤性，体外反搏术为无创伤性，后者 12 次/d，每次 12 小时，共用 7 日左右。 抗凝疗法：在梗塞范围较广或为复发性梗塞未用溶栓治疗，或有梗塞先兆而又有高血凝状态者可考虑应用。有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。
42、先用肝素 50007500U 静脉滴注，1 次/6h 或 1 万 U 深部肌肉注射，1 次/8h，共用 2 天。维持凝血时间在正常对照的 22.5 倍。同时口服华法林首剂1520mg，第 2 天 510mg，以后 2.55mg/d 维持；或双香豆素首剂 200mg，第 2 天 100mg，以后 2575mg/d 维持；或苯茚二酮开始 200300mg，以后50100mg/d 维持。维持凝血酶原时间在正常对照的 2 倍左右，疗程至少 4 周。一旦发生出血，应即中止治疗。由肝素引起的，用等量鱼精蛋白静脉滴注；口服抗凝剂引起的，给予维生素 K1 静脉注射，20mg/次；必要时输血。 其他： 阻滞剂用
43、于前壁梗塞伴有心率快和血压高者，可降低其病死率，宜选择有心脏选择性制剂如美托洛尔或阿替洛尔。钙拮抗剂地尔硫卓，血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也曾应用过。 9.中医中药治疗 祖国医学用于“回阳救逆”的四逆汤（熟附子、干姜、炙甘草）、独参汤或参附汤，对治疗本病伴血压降低或休克者有一定疗效。病人如兼有阴虚表现时可用生脉散（人参、五味子、麦冬）。这些方剂均已制成针剂，紧急使用也较方便。 10.并发症的治疗 并发栓塞时，用溶解血栓或抗凝疗法。心肌梗塞后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、消炎痛等治疗，肩手综合征可用理疗或体疗。 并发心室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤，都可导致严重的血流动力改变或心
44、律失常，宜积极采用手术治疗。这些病人多处于循环功能不全状态，先用辅助循环的措施改善循环情况，同时进行必要的术前检查，了解冠状动脉病变和心肌病变的情况，然后施行手术修补心室间隔的穿孔，替换人工二尖瓣、切除梗塞的心肌或室壁膨胀瘤，同时兼作主动脉-冠状动脉旁路移植手术，改善心肌的血供。但急性的心室游离壁破裂常来不及施行手术挽救。 11.康复治疗 出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步的治疗措施（药物选用、PTCA 或 CABG）和安排康复治疗。后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况，安排合适的运动（步行、体操、太极拳等），促进体力的
45、恢复。 一,一般治疗,绝对卧床休息,进易消化饮食.保持大便通畅(可用果导).镇静.吸氧：一般鼻导管给氧,氧流量 24L;镇痛药物,须注意其血压下降,呼吸抑制及呕吐等副作用;监护：心电,血压及呼吸,心率,心律,尿量监护,开放静脉.二,限制及缩小梗死面积(一)药物治疗 硝酸甘油静脉滴注,在低血压,低血容量或心动过速时慎用; 受体阻滞剂,宜用于血压高 ,心率快,ST 上升明显,胸痛者.禁用于心衰,低血压及缓慢型心律失常;钙阻滞剂,目前无证据表明可缩小心梗面积.如合并严重高血压或冠脉痉挛可选用硝苯吡啶,硫氮卓酮,用时应注意有关禁忌症.(二)溶栓治疗 适应症：急性心梗发病 6h 以内(最好在 4h 以内
46、者)的 Q 波心梗.又无禁忌症者;禁忌症：近期活动性出血或出血倾向,严重高血压,脑血管疾病,严重肝肾疾病,高龄(年龄70 岁);常用药物及用法：链激酶,尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂,其主要并发症为出血,尤其是颅内出血可危及生命,应予注意.(三)急诊经皮腔内成形术(PTCA)及外科搭桥手术：适用于溶栓禁忌,溶栓失败患者,对溶栓后严重残余狭窄应择期行 PTCA 或外科搭桥手术;三,AMI 并发症的治疗四,恢复期的治疗(二级预防)(一)治疗冠心病危险因素：高脂血症者宜控制饮食,低脂,低碳水化合物,高水果,蔬菜饮食,每日脂肪摄入量限制在总热量 30%以内,同时予以降血脂药物治疗,常用的几种调血脂药物：
47、(1)多烯康,(2)诺衡,(3)降脂异丙酯,(4)烟酸,可降低甘油三酯,低密度胆固醇.治疗高血压,糖尿病,戒烟;(二)继续药物治疗,消心痛,阿斯匹林, 受体阻滞剂;(三)完成下列检查：核素运动心肌显像,心血池造影,超声心动图,动态心电图,晚电位.尚有缺血心肌存在,应作冠状动脉造影,必要时进行介入性治疗如 PTCA 或冠状动脉搭桥术.生活护理:宜进食粗粮及粗纤维食物,防止大便秘结对心脏产生不良影响. 忌：应控制热能食物的摄入,勿使身体超重.避免食用过多的动物脂肪及含胆固醇较高的动物内脏.控制食盐摄入,咸菜,豆酱,香肠,腌肉等最好不吃或少吃.忌烟酒及刺激性食物.心肌梗塞病人护理查房目的：查现存的护
48、理问题及采取的护理措施是否得当。共同学习心梗的相关知识及做了哪些健康教育。1 护理问题 焦虑恐惧；心前区疼痛；睡眠形态紊乱；活动无耐力；有便秘的危险。2 护理措施2.1 逐渐增加活动量 第一周决对卧床休息，第二周可床上适当活动，第三周可在床上适当活动。2.2 无合并症且病情稳定病人可早期活动，防止深静脉血栓，便秘，肺部感染等并发症，以不引起心率，血压变化，胸痛心悸呼吸急促，头晕等。2.3 心梗三大合并症 心律失常；心源性休克；心衰，心衰是严重类型的冠心病。2.4 发病的危险因素 高血脂症，糖尿病，吸烟，次要因素：高龄，肥胖，脑力活动紧张，基本因素：冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄或完全闭塞，心肌严
49、重而持续缺血达 1 小时以上，可发生急性心梗在冠状动脉粥样硬化的基础上如果发生：冠状动脉管内血栓形成；休克出血等；过渡疲劳；饱餐进食多量脂肪后。3 当急性心梗发生后，主要有心脏收缩力减弱，心排血量减少，血压下降，心率减慢或增快，外周阻力增加，血氧含量下降。3.1 应急能力 立即吸氧 35 升/分上心电监护；嘱病人决对卧床休息，记 24 小时出入量；打开静脉通路；备抢救车。4 诊疗要点 一般治疗休息吸氧监护，止痛；再灌注心肌溶栓，介入；三大合并症：心衰，心律失常，心源性休克；其它治疗：抗凝。5 临床表现5.1 先兆心绞痛频繁发作，时间长，硝酸甘油疗效差。症状：疼痛明显难以忍受的压榨，窒息或烧灼样伴有大汗，烦躁不安，恐
