1、N 类心衰舒张性心力衰竭舒张性心衰（DHF）是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心衰患者的 20%60% ，预后优于收缩性心衰。舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。病因引起舒张性心力衰竭的原因主要有：1.影响左室松弛性能的疾病如高心病、肥厚型心肌病、老年人心脏病和糖尿病等。2.影响左室僵硬度的疾病如心肌淀粉样变性、限制型心肌病和心内膜纤维化等。3.影响心室间
2、相互作用的疾病如房间隔缺损、肺动脉高压及急性肺动脉栓塞等。4.影响左室充盈的疾病：如缩窄性心包炎、大量心包积液及快速性室性心动过速等。临床表现舒张性心力衰竭同收缩性心力衰竭具有类似的症状和体征。患者常有高血压等基础疾病。心衰早期表现为不明原因的疲乏，运动耐力下降，心率每分钟增加 1520 次，可能是左心功能降低的早期征兆。继而可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等，患者可能出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状就诊。患者运动耐量损害是逐渐发生的，未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。舒张性心力衰竭也可以出现急性心力衰竭症表现：患者感到呼吸极度困难，迫坐呼吸，表情
3、恐惧，烦躁不安，频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉，严重者可出现心源性休克。检查超声心动图上左室舒张功能不全的主要表现为：1.早期松弛受损型表现为 E 峰下降和 A 峰增高，E/A 减小；2.晚期限制型充盈异常表现为 E 峰升高，E 峰减速时间缩短，E/A 显著增大；3.中期假性正常化充盈界于以上二者之间，表现为 E/A 和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。诊断患者符合下列条件时，可作出诊断：1.有心衰的典型症状和体征；2.LVEF 正常（或轻
4、度下降45%），左心室形态正常；3.有基础心脏病证据，如高血压患者有左心室肥厚、左心房扩大，超声心动图有左室舒张功能异常的证据；4.BNP/NT-ProBNP 升高；5.超声心动图未见心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病 、限制性（浸润性）心肌病等。治疗1.积极控制血压舒张性心衰患者的达标血压应低于单纯性高血压的标准：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。2.利尿剂缓慢减轻肺淤血和外周水肿，以免前负荷降低过度而致低血压。3.治疗基础疾病及合并症，控制房颤心率和心律心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低，故建议：（1）慢性 AF 应控制心室率；（2）AF 转复并维持窦性心律。4.重建血
5、运心肌缺血可损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实的心肌缺血，应考虑重建冠脉血运。5.逆转左室肥厚，改善舒张功能可用 ACEI、ARB、 受体阻滞剂、维拉帕米等药物，防止心肌重构，有益于肥厚型心肌病。6.地高辛不能增加心肌的松弛性，故不用于舒张性心衰。7.如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。预防目前循证医学证据未能表明哪些治疗可以改善舒张性心力衰竭的长期预后或降低死亡率。积极治疗原发疾病可能是预防舒张性心力衰竭发生的主要措施。收缩性心力衰竭液体潴留及其严重程度判断 每次随诊时应记录患者的体重，注意颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征，并注意肺和肝充血的程度（肺部啰音、肝脏肿大)，检查下肢和
6、骶部水肿，腹部移动性单调音以发现腹水。液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，故体重测量是有用的判断液体潴留的方法。临床表现收缩性心力衰竭的临床表现为：(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及 lvef40%。(左室射血分数(LVEF)50%)(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状。诊断1根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2二维超声心动图(2de)及多普勒超声检查： (1)诊断心包
7、、心肌或心脏瓣膜疾病。(2)定量或定性房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄定量，关闭不全程度，测量 lvef，左室舒张末期容量(lvedv)和收缩末期容量(lvesv)。(3)区别舒张功能不全和收缩功能不全， lvef40%为左室收缩功能不全。lvef 还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。(4)lvef 及 lvesv 是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数(lvesvi=lvesv/ 体表面积)达 45ml/m2 的冠心病患者，其病死率增加 3 倍。 (5)为评价治疗效果提供客观指标。在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的
8、 1/2 时，通过 m 型超声心动图左室短径的测量，用立方法计算左室容量及 lvef 显然有很大的局限性，尤其当存在节段性室壁运动异常时，m 型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用 2de 的改良 simpson 法测量左室容量及 lvef。2de 与造影或尸检比较，测量左室容量和 lvef 相关较好，但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度，并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者，获得满意的 2de 图像较为困难，故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉，便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以 2de 最为普遍。3核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确
9、测定左室容量、lvef 及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。4x 线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。5心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。6冠状动脉造影：有心绞痛或既往有心肌梗死，需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌，存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血运重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者，血运重建可有效改善左室功能。7目前应用于临床判断存活心肌的方法有：(1)刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图
10、负荷试验(dse)。(2)核素心肌灌注显像(201t1 和 99mtcmibispect)及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖(fdg)判断心肌活性的正电子发射体层扫描(pet)。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认，其诊断存活心肌的敏感性为 80%85%，特异性为 85%。由于方法简便、安全、价格低廉，可作为评估存活心肌的首选方法。201t1 再灌注心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯 99mtcmibi 心肌显像可提高评价存活心肌的准确性，核素诊断心肌存活性的敏感性为 90%，特异性 70%。pet 灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法，但
11、价格昂贵，技术复杂，目前尚不能成为常规检查手段。8心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。收缩性心力衰竭的治疗1药物直接刺激心肌收缩而增加 LVEF。这种方法例如应用 正性肌力药多巴酚丁胺和米力农，虽在短期内可产生即刻的血液动力学效益，但长期治疗可增加患病率和死亡率。2通过降低左室射血阻抗而增加 LVEF，即血管扩张剂的应用。虽然可在短期内缓解症状，但长期治疗不一定有益。3通过影响心脏重塑而增加 LVEF，即神经内分泌拮抗剂的应用。例如 ACE 抑制剂、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，虽然不一定有即刻的效益，但长期治疗可降低死亡率和心血管事件的危险性。比
12、较上述三种方式可以明确：最有效的心衰治疗方法应是针对其发生发展的机制，而不是仅仅刺激心肌收缩力。因此目前收缩性心衰的治疗，在传统的三联疗法(ACE 抑制剂、利尿剂和地高辛)基础上，已将 -阻滞剂列入心衰的标准治疗。心功能不全的程度判断1Nyha （美国纽约心脏病学会）心功能分级：级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动出现心力衰竭症状( 呼吸困难、乏力) 。级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的 lvef 与心功能分级症状并非完全一致。26 分钟步行试验：在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在 6 分钟内步行的距离可能受到医师诱
13、导或患者的主观能动性的影响，但此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用。6 分钟步行距离不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后。solvd(studiesofleftventricu1ardysfunction)试验亚组分析显示，6 分钟步行距离短的与距离长的患者比较，在 8 个月的随诊期间，病死率前者为 10.23%，后者为2.99%(p=0.01)；心力衰竭的住院率，前者为 22.16%，后者为 1.99%(p0.0001)，提示 6 分钟步行距离短的患者预后差。六分钟步行试验是一种运动试验，方法简单易行：在平坦的地面划出一段长达 30.5 米 （ 100 英尺 ）的直线距离，两端各
14、置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每 2 分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。 6 分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。 美国较早进行这项试验的专家将患者步行的距离划为 4 个等级： 1 级少于 300 米 ， 2 级为 300 374.9 米 ， 3 级为 375 449.5 米 ， 4 级超过 450 米 。级别越低心肺功能越差。达到 3 级与 4 级者，可说心肺功能接近或已达到正常。其他生理功能评价有创性血液动力学检查主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭或需对呼
15、吸困难和低血压休克作鉴别诊断时。有心律失常时可作 24 小时动态心电图记录。6 分钟步行试验操作规范 一、适应证： 评价中重度心肺疾病患者对治疗的反应情况；评价患者整体的功能状况。包括肺动脉高压、心力衰竭、COPD、间质性肺疾病、肺移植、肺减容术、肺切除术等。 二、禁忌证： 绝对禁忌症：近 6 个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死。 相对禁忌症：静息状态下，心率超过 120 次/分；收缩压高于 180 mm Hg；舒张压超过100 mm Hg。 三、试验程序： 1、场地准备：长 30 米的走廊，每 3 米做出一个标记。折返点上放置圆锥形路标（如橙色的圆锥形交通路标）作为标记。在地上用色彩鲜艳的条带标
16、出起点线。起点线代表起始点，也代表往返一次的终点。 2、物品准备： 抢救备用物品：氧气、硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入剂或雾化剂） 、简易呼吸器、除颤仪； 操作应用物品：秒表（或倒计时计时器） 、两个小型圆锥形路标用于标记折返点、椅子、轮椅、硬质夹板和工作记录表、血压计、脉氧仪 3、患者准备： 穿着舒适，穿适于行走的鞋； 携带其日常步行辅助工具（如手杖） ； 患者应继续应用自身常规服用的药物。 在清晨或午后进行测试前可少许进食； 试验开始前 2 小时内应避免剧烈活动。4、操作步骤： （1） 患者在试验前 10 分钟到达试验地点，于起点附近放置一把椅子，让患者就座休息。核实患者是否具有试
17、验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋。测量血压、脉搏、血氧饱和度，填写工作表的第一部分（见附录） 。 （2） 让患者站立，应用 Borg 评分对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分（见表2，Borg 评分及其使用说明） 。 （3） 按如下方式指导患者： a) “这个检查的目的是在 6 分钟内尽可能走得远一些，您在这条过道上来回地走。六分钟时间走起来很长，所以您要尽自己的全力，但请不要奔跑或慢跑。b) 您可能会喘不过气来，或者觉得筋疲力尽。您可以放慢行走速度甚至停下来休息。您可以在休息时靠在这面墙上，一旦您觉得体力恢复了，就应尽快继续往下走。 c) 您需要绕着这两个圆锥形的路标来回走，绕这两个圆锥
18、形路标时您不要有犹豫。 d) “您准备好了吗？我们会记录您走过几个来回，您每次转身经过这条起点线时，我都会记录一次。请您牢记，试验需要您在 6 分钟内走出尽可能远的距离，是现在开始，还是等您准备好之后咱们再开始？” （4） 将患者带领至起点处。测试过程中，操作者始终站在起点线附近。不要跟随患者一同行走。当患者开始出发时，开始计时。 （5） 患者每次返回到起点线时，在工作表中标记出折返次数，要让患者看到这些行动。动作可以稍微夸张一些，就像短跑冲刺终点线上的裁判按下秒表一样。用平和的语调对患者讲话：i. 1 分钟后，对患者说（语调平和）： “您做得不错。您还要走 5 分钟。 ”ii. 剩余 4 分
19、钟时，对患者说：“不错，坚持下去，您还要走 4 分钟。 ”iii. 剩余 3 分钟时，对患者说：“您做得很好，您已经走完一半了。 ”iv. 剩余 2 分钟时，对患者说： “不错，再坚持一会儿，只剩下 2 分钟了。 ”v. 只剩余 2 分钟时，告诉患者：“您做得不错，只剩 1 分钟了。 ” vi. 不要用其他言语鼓励患者，避免做出暗示患者加快步行速度的肢体语言。vii. 距测试结束只剩下 15 秒时，对患者说：“过一会儿我会让您停下来，当我喊停时，您就停在原地，我会走到您那儿。 ” viii. 计时 6 分钟时，对患者说：“停下！”走到患者处。如果患者显得很劳累，推上轮椅。在他们停止的位置做好标
20、记，比如放置一个物体或划上标记。 ix. 如果患者在试验过程中停了下来并要求休息，对患者说：“如果您愿意，可以靠在这面墙上；当您觉得休息好了就尽快接着往前走。 ”不要中止计时器计时。如果患者未能走满六分钟就止步不前，并且拒绝继续测试（或操作者认为不宜再继续进行测试） ，将轮椅推至患者面前让其就座，中止其步行，将其步行的距离、中止时间以及未能完成实验的原因记录在工作表上。 （6） 试验结束后：向患者做出的努力表示祝贺，并给他一杯水。记录患者行走之后的Borg 呼吸困难及疲劳程度评分，并询问患者：“您觉得是什么原因使您不能走得更远一些？都有哪些不舒服？”测定 SpO2、脉搏、血压并记录。 （7）
21、记录下患者最后一个来回中走过的距离，计算患者走过的总路程，数值四舍五入，以米为单位计算，并将计算结果记录到工作表上。 四、注意事项 1. 安全注意事项： （1） 将抢救车安放于适当的位置，操作者熟练掌握心肺复苏技术，能够对紧急事件迅速做出反应； （2） 出现以下情况考虑中止试验：（a）胸痛；（b）不能耐受的喘憋；（c）步态不稳；（d）大汗；（e）面色苍白。 2. 操作注意事项： （1） 测试前不应进行“热身”运动； （2） 患者日常服用的药物不要停用； （3） 测试时，操作者注意力要集中，不要和其他人交谈，不能数错患者的折返次数； （4） 为减小不同试验日期之间的差异，测试应在各天中的同一时间
22、点进行。 附 1：6 分钟步行试验记录表格 附2：Borg 呼吸困难评分 补充（仅为补充部分）： 1 一般步骤： 在整个研究过程中，6 分钟步行运动试验应由同一名实验者进行操作。所有的步行试验都应在基线计时的+/-1 小时内完成。步行试验应在末次服药后的 6 小时和 14 小时之间进行。否则，研究者应考虑推迟步行试验或延期至第二天的需要的时间窗内进行。 如果一个患者在同一天进行 2 此测试，两次测试的间隔至少是 2 个小时。同一天，患者不能进行 3 次测试。2.对患者的指导： 所有患者测试之前的一餐饮食必须清淡，并在测试开始前休息至少 20 分钟。患者在测试当天仍应用平时使用药物。如患者在步行
23、前需服用支气管扩张剂，他/她在测试前 5-30 分钟服用。患者应被告知穿着舒适的衣服和鞋进行测试。3.6MWD 的正常预计值 男性：757X 身高（m）-5.02X 年龄（yr ）-1.76X 体重（Kg）-309女性：211X 身高（m）-5.78X 年龄（yr ）-2.29X 体重（Kg）+667 Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7. 首都医科大学附属北京朝阳医院 六分钟步行试验（6MWT）记录表 Borg 评分等级
