1、 心衰的诊断、鉴别诊断以及治疗中的相关问题近年随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等心血管病发病率的上升，心力衰竭的发病率逐年增高。据国外统计，人群中心衰的患病率约为 1.5%2.0% ，65 岁以上可达 6%10%，且在过去的 40 年中，心衰导致的死亡增加了 6 倍。在我们医院近几年，随着高龄患者的增多，心衰病人也是相当常见，很多患者都并发有不同程度的心功能不全，所以应引起我们的足够重视。心衰是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心衰按病情进展速度可分为
2、急性心衰和慢性心衰，临床上以急性左心衰常见，表现为肺水肿或心源性休克；按部位心衰可分为左心衰、右心衰、全心衰；其中左心衰较常见，以肺循环淤血为特征，病因常见的为冠心病、高血压等；单纯右心衰，以体循环淤血为特征，病因以肺源性心脏病常见；首先我们先讲讲慢性心衰，慢性心衰也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因；根据流行病学调查，我国慢性心衰病因构成也发生了较大的变化，以前以心瓣膜疾病为主，近年来我国高血压、冠心病的增多，以及我国人均寿命的提高，心衰的病因以高血压、冠心病为主，但是从我们病房心衰病人来看，慢阻肺引起慢性肺源性心脏病而导致的右心衰也占有很大的比例；左心
3、衰竭的诊断，主要依据临床表现、体征、病因、病史、相关检查，其中临床表现以肺淤血及心排血量降低表现为主，包括不同程度的呼吸困难，早期以劳力性呼吸困难为主，为左心衰最早出现的症状，是因为运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺淤血，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少；1928 年美国纽约心脏病学会提出一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级，这也是我们目前比较常用的心功能不全分级的参考依据：一级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；二级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难；
4、三级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；四级：患者不能从事任何活动，休息状态下也可出现心衰，体力活动后加重；随着心衰的发展，肺淤血达到一定程度，患者夜间不能平卧，或者在睡梦中憋醒，因平卧时回心血量增多且横隔上抬，同时夜间迷走神经张力增加，小气管收缩，呼吸更加困难，有时症状加重者可闻及哮鸣音，称为夜间阵发性呼吸困难，患者此时需要高枕卧位、半卧位甚至坐起，方才感觉喘闷好转；除了呼吸困难，左心衰心排血量降低表现有咳嗽、咳痰，甚至咯血，多为痰中带有少量血丝，咳嗽咳痰为肺泡和支气管粘膜淤血所致，多为夜间发生，作为或立位时减轻，白色浆液性泡沫痰为其特点，同时可并发有乏力、头晕、肾
5、功能损害等心排血量不足表现；体征方面，最常见的为两肺底细湿罗音，严重者可为发展为满肺湿罗音。X 线检查，可出现 KerleyB 线等特征性肺淤血表现，急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，有时也可看见心脏不同程度增大；另外超声心动图也有助于诊断，可以准确的提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况，但是我们缺乏该检查项目；右心衰临床表现主要以体静脉淤血为主，包括水肿、颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流症阳性更具特征性；水肿以身体最低的双下肢凹陷性水肿为首发表现，随病情加重，渐渐向上发展，严重时可有胸腔积液，胃肠道积液，胃肠淤血可引起消化不良，长期肝脏淤血，可导致心源性肝硬化；鉴别诊断：1、支气管哮喘：
6、；2、喘息型慢支；治疗：首先是一般治疗，包括饮食，低盐饮食，心衰患者有钠水储留，低盐饮食可减轻水肿，减少心脏容量负荷，注意保暖，防止感染，因为感染是心衰最常见的诱因， 但也要控制体力活动，避免精神刺激，但长期缺少活动，易诱发静脉血栓，所以如果病情缓解期，可适当身体锻炼；其次是病因治疗：有高血压的监测、控制高血压， ，瓣膜疾病、心肌病等的进行相关矫正；情况容许，可尽早手术治疗；消除诱因：常见的诱因为感染， 、房颤，积极控制感染，选择敏感有效抗生素，发热一周以上警惕感染性心内膜炎的可能，控制过快心室率；甲亢、贫血也是常见诱因，应积极控制；药物治疗：利尿剂，双克最常用，轻度，每周 25mg1 次或
7、2 次，较重的可以 25mg 一天 2 次或 3 次，注意尿酸、糖、血脂代谢；袢利尿剂，以速尿为代表，重度的可以静脉注射，效果不佳额可以加大到 100mg ；保钾利尿剂有安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利；电解质紊乱是利尿剂使用的常见副反应，应注意监测、避免；因为低钾、高甲都可导致严重心律失常、甚至心脏骤停；ACEI，近年国外很多大规模临床试验研究均证明，ACEI 可以限制心肌、小血管重构，明显改善远期预后，降低死亡率，早期使用即心衰代偿期使用，可延缓心衰的病程；包括卡托普利、赖若普利等；正性肌力药，以洋地黄为代表；洋地黄治疗心衰已经有 200 年历史了，常用的有毛花苷丙（西地兰） 、地高辛，毒毛花
8、苷 K，地高辛口服后经小肠吸收 2-3 小时血药浓度达到高峰，4-8 小时获最大效应，本药半衰期为 1.6 天，连续口服相同剂量 7 天后血药浓度可达有效稳态，不需要应用负荷剂量，免除负荷剂量可大大减少洋地黄中毒的发生率；70 岁以上老人、肾功能不全、慢阻肺患者可适当减量；西地兰为注射制剂，注射后 10 分钟起效，1-2 小时达高峰，每次 0.2-0.4，特别适用于心衰伴快速房颤患者；对于不同病因的心衰，洋地黄治疗效果也不尽相同，对于慢性充血性心衰效果较好，这类患者合并房颤，则是应用洋地黄的最好指针，对于慢阻肺引起的右心衰，长期低氧，应慎用，对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心衰、甲亢、
9、维生素 B1缺乏性心脏病、心肌炎，等效果较差；肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩力科室病情加重，应禁用；洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的 2 倍，所以安全窗很小，老年、肾功能不全、心肌缺血、缺氧的时候容易中毒，主要表现为各类心律失常，常见者为室早，多表现为二联律、心动过速、房室传导阻滞等，心电图上课引起 ST-T 改变，但不能以此诊断洋地黄中毒，最好能监测血地高辛浓度；中毒处理：立即停药，低钾的补钾，血钾正常，可用利多卡因、苯妥英钠，禁用电复律，因容易导致心室颤动；B 受体阻滞剂；急性心衰突发严重呼吸困难，呼吸频率可达 30-40 次，强迫坐位，面色苍白，发绀、烦躁，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰；血压开始可轻度升高，病情加重，可致血压下降甚至休克，听诊时满肺干湿性啰音，心尖部第一心音减弱，频率较快，可有奔马律；治疗：坐位，双腿下垂，减少静脉回流；吸氧；吗啡，减少躁动，也可以舒张小血管，减轻心脏负荷；快速利尿；血管扩张剂，硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明；洋地黄，急性心梗患者，24小时内不适宜使用洋地黄；氨茶碱可起辅助作用；
