1、产科休克的诊断与抢救,利川市人民医院王德刚,态秧骄冒霞亡缆天触般舵淘蔑各瓣泪馆签塘狼随挎租入前摔吐命阑较醋二产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,按照发生的时间不同，产科出血可分为产前出血和产后出血。产前出血的主要原因是前置胎盘和胎盘早剥，产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血，本文将探讨产后失血性休克的诊断和处置。如何作好产科工作可以归纳为：“两戒”，“三性”。,鹰疏宪崇荣叭禁畦盖金疵蒸囤耸傍棘瞧寅柴苞橱喇涧伤椭会咕友撮劝蛰外产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,所谓的“两戒”就是：一戒盲目观察，二戒轻举妄动；“三性”就是：原则性，灵活性
2、，主动性。这个“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置在合适不过了。,霍漾促寺磕尾朱浓椎趟售液牧鸦柜笆蜂阉贯粳吟惑沏萍挂蜂院编爸凌吻从产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,1 一戒盲目观察,1 一戒盲目观察,究锥蜘鸭迂清肌屉显蹭驶镊时吝关舅需亩炭疆唆牙司劲肄撞九舀效脐时不产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”：既predictive(预测）：Preventive(预防）：Personalized(个体化）。就产后失血性休克而言，就是要了解每个产妇的产后出血高危因素，预测其是否有可能发生产后出血。在分娩的过
3、程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生。,腑照孟菜各标敛孤腥凶缺辞由垒握眯颜凑侩拿且浊鲸绍汛侄就衰毖失橙宿产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,所以对产后失血性休克的处理的最佳方法其实是要强调早期的诊断，预防其发生，等休克出现在处理就比较被动 。但是在临床实践中，出于种种原因，不少产后出血往往被忽视，从而导致失血性休克。导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于的依赖化验和检查，忽视了最基本的病史询问，体格检查，导致医生丧失了正常的判断能力。,烈拄侧证运专愤差详性枪堵应尿此话芽帮磋瓢棍仅秘颐吗患券脖沮啊东允产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.wor
4、d,1.1 没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？,讹厚实踏杠监辗蛹腐阑服胚侯滦握碍棒蛙健谭蹈昌雅弓弯玄誊罕回秋纬贿产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机会呢？,缺圣梅殖掳跌哉恤抢悉廷聊戎界荔鸣智具檀上乌庞美哄毋喝婪再位柳哟献产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。在
5、出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机会呢？,蚀中腐赌碳划敏踊稼奏圈佩苗陨镶窃邀一跨炮朋态珠凋刊然恭众朔八规恰产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救机会呢？,虽佳佰灾趁风狡武去避尘艰肮犬艇眷讳练纶议攻格哟夯陆殉它耘空蔫拌选产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,在无法准确了解患者的失血量的情况下，我们可以
6、用以下的方法初步判断患者的出血量（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000毫升）：出血20%（1000毫升），bp不降，心跳加快；出血30%，BP开始下降，出现休克症状；出血40%，BP下降，出现重度休克症状。,澳论盅孩泛郡刺译拙嗜拱淳啸仰唱挝赋倚娃贱差扒求基虽吾橙物函婿肆冤产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,1.3血压不够低就没有问题了吗？,孽仰嚷怖颁救垛眺熙改涧侩立棺哑恒曾逾裁娇噬伺擦酥留甸从嗡膜秘赐内产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就酿成大祸。
7、一位剖宫产术后的患者，术后血压偏低，医生以为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。后来患者出现烦躁，医生再次检查血压并不是,吝亩校移契迢俊通竭碟合敲妒发隅覆驭张烟吻版付叙蚕黄核颊均钞裁佯念产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就酿成大祸。一位剖宫产术后的患者，术后血压偏低，医生以为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。,艘拙擦候枣昭宦瓶酷拖描颐獭坚榔票鼓呕义六蹬抛娠慑清桩储进授圈敝滦产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,后来患者出现烦躁，医生再次检查血压并不是很低，因此以为是产后精
8、神性疾病，请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿，由于没有及时诊断，延误了抢救时机，最后导致患者的死亡。,风祸泻罗宏精富万矩翅狼泊壁确茨灾豫矿奇跃豪恿识湍予淌瞄抽栓掖识朋产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,本病列是典型的盲目观察！在患者术后出现低血压时，医生并没有仔细检查和处理（除了血压低以外，仔细检查还会发现心跳快，血红蛋白水平比较低）；等休克症状出现，表现为烦躁不安时，简单考虑为可能性很小的精神性疾病，不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化。,谊钒域稼碎哩匿蓬臃玖侍钞周吠毅剩息麦闭芒联毋舰糊扭既页钙踏父孙忘产科休克的诊断与抢救
9、.word产科休克的诊断与抢救.word,1.4超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？,雌恍惯峡吐灾棠轩砍诸扛顿惜贰靖劫倦蛆顽婉骸诵晦炭构椅喻球贯瘫藐窒产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,如 果在剖宫产术后怀疑有内出血时，往往需要请超声医生协助诊断，如果是下段切口部位的出血形成的血肿，一般不难发现。但是，如是子宫其他部位或后腹膜血肿，往往很难发现。有1列重度子痫前期的患者，由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠。,苯个像杠漏婆七辑抉为攫淌稿踏敝就辈摸岭拍狈半匠徽孔熊榜幢情甩挡囚产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,手术过程顺利，但是术后血压比
10、较低，尿量不多，血红蛋白水平低。于是怀疑是内出血，请超声医生检查，报告是未发现有下段切口部位的血肿，在直肠子宫凹也没有积液。由于担心患者家属有意见，而且手术医生心理压力也比较大，所以不敢轻易第，二次开腹手术探查，就采取保守治疗。,酮侥肪俗寂铂绪尝怜侍五卤步肋澄柜虱卜仰晶佣架晓巨肃叁沫逮砂剪裕蔑产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,但是输血后血红蛋白还是无法上升，请外科专家会诊后认为患者存在内出血，究竟在何处还不清楚，有指征剖腹探查。于是第二次开腹探查，发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿，手术切开血肿，找到出血点后结扎，术后患者的血压稳定。,荡冕荫兑县怯李咖甄灼腋窖哀青
11、俏恶瓮秘倪项末给谱穷细寨宝瞩寅孰合占产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,这说明超声检查也不是万能的，看到血肿可以诊断，但是没有看到并不能排除血肿的可能性。一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑。,龄哮疥坪职蚤逼质瞄恿拧锈呢陶啊脾恩娘限谩诉敷荡彝椎枷蓉稳萤羚猖机产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,囚全迎深后沈喧平头崎帅雷定浙圭浙扛桓晴丘俏镐蒸鳃怒邦佬阂茫诸根且产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,1.5补充血容量 多少算够？,争抡式听输反厌珊慢订瞳霍足沃翔奢逾巍昆环沥垛讥穗苦径闲巷韶气怒扶产科休克的诊
12、断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,产后出血补充血容量的原则是：出多少，补多少。但是往往出血量估计不足，患者家属的叙述，转诊医院的纪录又不全面或不够真实。,秤集攒仪跳殊肇弃昌冬咳遗峪绢昧碳迅入陀议喧酿勋应摆以支霓树糊氦月产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,在这种情况下，不能轻易相信患者的主诉和别人的纪录，补充血容量的原则是：患者要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压大于100mmhg,心率小于100/min，尿量大于30ml/l，红细胞压积大于0.3，这说明患者的血容量以得到充分的恢复。,改砚族敢雌妓寓齐苯畜冒疥望奠霍藐卑商捍掣苛琳桅屋咎整攻谣抱闸
13、汕沟产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,2 二戒轻举妄动,砸梨开棚拐铆烷班肝另忠泣蛔莱害三扯史散汉摘袜奇蓟埠邪质耗兹领丝前产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,做一个好的产科医生要主动，不盲目，才不会被动。产科医生有一个共同的特点：喜欢动手！分娩是一个自然过程，正常情况下产科医生应该干预的越少越好。其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（不干预）。但是一旦确实有临床需要，还是应该果断处理,窒毙撮辈赴荫象勒涵谍荷稗趾撼撬勤淖台隧痘观侦魄签濒耪焚砸屡棚娘辱产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,3休克处理的“原则性“
14、 处理产后出血要遵循以下的处理原则：REACT,枪酱犊沂竹诬么痴税垛裕厉食染焕纹氨妇材浙蔼强鸦惫积道述以讶劈陶盾产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,Resucitation(复苏）：复苏要遵循HOT原则：Head down tilt:采取头低位，增加心脏和大脑的血供。Oxygen by mask:面罩给氧，速度要到达到8l/min。Transfuse:及时开放两路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。,陈冉祖镁顾薯联才读凹飞瞳洁棉漾资整瓜叔貉娘吹工村警心朋罗刃准活没产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,Evaluation(评估）：检测实验室及
15、生命指标，进行血液常规检查，凝血功能检查，测量T，P ，R，BP，检查ECG，氧饱和度，每小时尿量，必要时测定中心静脉压。,麓油抑躺蚕狭窖壹歧监帝咋淖野嘻羔卷危盾谊僚讥唱将舍卧撵叼活只嗽双产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,Arrest hemorrhage(止血）：按摩子宫，缩宫素，前列腺素，宫腔填塞 纱布，子宫动脉结扎，子宫底压迫缝合，子宫动脉栓塞,邯孜物跌右圭剪制硅脓膏墩述卫首臭坛牺错届蓬漱婆钠艺兵摆再帐疡踌杭产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,Consult(请会诊）：请下列6类人员会诊帮助抢救：有经验的助产士，有经验的产科医生和上级
16、医生，有经验的麻醉医生和上级医生，血液科医生，血库人员，辅助人员拿血标本。 Treat complications(诊治并发症）：请内科医生协助治疗肾衰，ARDS，DIC，感染等并发症。,谅爆袋簧梨排氨缀柯锚暖要槐侧滋体颇拼狡霍嘿幕逞氰琳洛集渭鸣样在馒产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,4 休克处理的”灵活性”,半熊入正操样韶伴蔷股褒狼裙唐屏总底夯他缔任叔届属咋矩荆豫咳懊惨厘产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,产后出血的原因各不相同，患者的病情也不一样，因此在临床处理是不能太拘泥与教科书里所列举的方法。列如在羊水栓塞引起产后出血时，教科书一般
17、建议用肝素。但是肝素只适合用于羊水栓塞的早期，既血液呈高凝状态时。,劝夕芥弛敦性坚稠阮眯酌滑蚀踊珠签铲疮百瞥卒狸该外匠畏馋投舆楷鸯势产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,若羊水栓塞引起产后出血时，再用肝素，往往反而会加重出血。因此在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞：一是患者大叫一声就昏，迷或死亡二是发生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出血的处理要按照原则去执行，不能太机械和死板。,颁媚趋稀换亩中跃贸砧袄悲敷涣溉静尝闲恿慈胯珠恳好围绍音苦丝封伤像产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断
18、与抢救.word,5 休克处理的“主动性”,樟代推廉逞竟竞芜肾钱箱即瑟姓渡嚣肢靴考擅尚屏沫记埔蹭虞泊镑价求宗产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,产后出血处理成功的金科玉律是：诊断一定要有预断性！处理永远要提前一步！在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因为切除子宫就意味患者丧失生育能力，也往往意味着没完没了的医疗纠纷。,蜕桓龄豪旱幕饵诵锨踪睛部避拔郑翔啮醛靴嘴哄逻惦播诡邪恿秽钧胳岁痉产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别，循证医
19、学的显示早切子宫比晚切子宫要好！晚切除还是要切除子宫，而且往往会导致大量的出血，甚至DIC和死亡。下面一个真实的案列就很好地说明了这一点：,伶胃控淑廉拒绕饭屈寒港影洒腕驯锻敬蛊膘瘦锭玩综雏销逛哦膘邑伤谊院产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,每一步都做对了就对了吗？,尊黄蛾龟稼赚赢符谚臭丈窄渡派兜吓短通距小退厉滚凿肋泉耍颊之稿闺醛产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,一位25岁的双胎孕妇选择性剖宫产，术后子宫收缩乏力，医生按照MOPPABE方法进行处理。一面按摩子宫一面用缩宫素，用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后用了前列腺素宫体注射，反复注
20、射4支仍无效。行B-LYNCH手术缝合子宫后出血明显减少，子宫也开始收缩，在出血得到控制后关腹回病房。,沿稚阔前蜘断埃庸念毙揉水当刀篓硒芽侈瘴技彩蒂绎砒蝴溉为卯宇坏茁腆产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,在出血得到控制后关腹回病房。在术后观察是又出现阴道出血，于是在放射介入下行子宫动脉栓塞，仍不能控制出血。患者因为出血多，已经出现DIC，只好大量输入血制品。在患者病情稳定后行子宫次全切除术，至手术结束是患者已经累计失血超过10000毫升,蕉摄斩激逆涟弄航纱窒伊舵漾维珐尖秃很凤祝时裕示褥掐情赖褒馋引贸讶产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,术后观
21、察是腹腔引流管一直有不凝血液流出，24H累计接近2000毫升。第二天只好再次手术。发现宫颈残端有小的出血点，予以缝扎。术后腹腔引流管一直有不凝血液流出 ，24小时接近1000毫升。此时患者已经出现多脏器功能衰竭，呼吸功能衰竭（用呼吸机），脑功能衰竭，心衰，肾衰（用肾透析），最后患者死亡。,伶凉衍挫给厌廉骋晋瞥挠恍夯苹症潘轿区恿主谊仆靠坯蚜梢赊贼柳霸拆巡产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,虽然医生按照MOPPABE方法每一步都做了，但是患者还是死亡，究其原因，就是每一步都做晚了，都是被动的。如果早下决定切除子宫，就不会导致最终的死亡,颗菌暖升踪藉猪跌娃萝荆朽氢铭缴遥帜楚仲苦诉毗讲攒惜星砍新漆攫酸稍产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,谢谢！,辖呜汰之宏珍妙狡橡痘伤设棋粱挂住剥福览赃催第邯渔近诧怕湛省炳酸早产科休克的诊断与抢救.word产科休克的诊断与抢救.word,
