保险经纪机构分支机构设立报告表机构名称 工商注册时间 法定代表人 手机号码住 所 总经理( 或负责人)手机号码已设分支机构数量注册 资本( 或出资额)员工人数是 （提交材料说明）法人机构基本情况法人机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受 检查 。 否名称 地址临时负责人或拟任主要负责人手机号码 授权业务范围 授权经营区域新设分支机构基本情况真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。法人机构盖章 :注: 1.本表需附以下材料 : (1)法人机构许可证复印件和营业执照复印件;(2)董事会关于设立保险经纪分支机构的决议；(3)新设保险经纪分支机构内部管理框架； (4)保险经纪法人及分支机构前 1 年内接受保险监管、工商、税 务等部门监督检查情况的说明及有关附件( 如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件; (5)新设分支机构的工商营业执照复印件；(6)计算机软 硬件配备情况说明。2.分支机构主要负责人应取得中国保监会核准的任职资格，相关申请材料应另行报送；临时负责人任职时间最长不得超过 3 个月；3.本表填写内容须用计算机格式打印, 盖章处应使用公司公章，不得使用部门章。4.应同时在中国保监会指定的信息系统中提交报告。
