1、肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis ,GLM)肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis ,GLM)，又称肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。1972 年 Kessler 首先报道后，陆续有文献报道，但有特色的治疗报道较少，国内马国华等 1986 年报道 6 例。肉芽肿性乳腺炎是一种少见的慢性乳腺炎性病变。该病病因不清，临床表现酷似乳腺癌，常易误诊误治。目前治疗方法杂乱，治疗效果不佳，单纯切除病变易复发。我院自 2006 年 6 月至 2008 年 5 月收治乳腺肿块伴多发脓肿病人20 余例，术中冰冻及
2、术后病理诊断为肉芽肿性乳腺炎伴多发脓肿 6 例。患者女性，年龄 2346 岁，未婚 1 例，余为经产妇，均在非哺乳期。发病病程 2-8 个月，无外伤史，也无服用避孕药及女性激素史。临床全部以乳腺多发肿块、脓肿就诊，伴疼痛、发热，肿块质地软硬不均，边界不清，部分患者伴患侧先天性乳头内陷。乳腺彩超检查和钼靶 X 线摄片，报告乳腺炎症性包块伴脓肿可能性大，但不排除恶性肿瘤，其中 1 例术前外院临床诊断为乳腺癌。本病病因未完全清楚，有学者认为本病的组织学表现类似于肉芽肿性甲状腺炎，肉芽肿性睾丸炎等自身免疫性疾病，病变内找不到病原菌， 属自身免疫性病变；还有人认为与服用避孕药物，乳汁刺激，感染、创伤、化
3、学刺激等引起炎症，毁坏导管上皮，腔内容物进入小叶间质，引起肉芽肿反应，并与破坏小叶结构有关。Fletcher 认为，多数病人有乳腺皮肤感染史，病变中可见微脓肿，上皮样细胞及异物反应，认为本病可能与外伤、感染及化学物质引起炎症有关，从而导致导管上皮破坏，管腔内容物进入小叶间质，引起炎性肉芽肿性炎症。本病术前诊断较为困难，术前确诊者较少，多为术中及术后病理所证实，由于肉芽肿性乳腺炎缺乏典型的临床征象，大多数以乳房肿块为主要特征，肿块的性质以及影像学的检查酷似乳腺癌而误诊。以下几点对诊断有一定的参考价值: 好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，往往在非哺乳期发病；以乳腺肿块就诊,有或无轻度疼痛，肿块边界不
4、清、质韧，局部无明显的红、肿、热、痛；急性发作时可见肿块变软、红肿液化，但细菌培养多为阴性。影象学检查无特异性，术中见病变乳腺组织灰白，水肿，如有多个脓腔形成时，各个脓腔互不相通，脓腔间的乳腺组织病变明显；病理显示局限于乳腺小叶内炎性肉芽肿病变。本病的诊断要点：(1) 好发于生育期妇女，绝大多数是经产妇，年龄 17- 42 岁，平均 33 岁；(2)常单侧乳腺受累；以乳腺的外周部多见，肿块位于乳腺实质内，界限不甚清楚，无痛或微痛，质韧硬，常与皮肤或周围组织粘连，可伴同侧腋淋巴结肿大；(3)窦道形成是常见合并症；(4)部分患者有外伤、感染或用女性激素药物史；(5)术前针吸细胞学检查有助于诊断；(
5、6)术中需行冰冻病理切片检查；(7)最终诊断有赖于术后石蜡切片检查。(8)病理特点：病变仅限于小叶内，由组织细胞 Langhan 巨细胞、嗜中性粒细胞、数量不等的淋巴细胞、浆细胞构成，可见微小脓肿形成。(9)注意与乳腺癌、乳腺导管扩张症、肉芽肿性血管脂膜炎、结节病、乳腺结核及脂肪坏死相鉴别，主要依赖于病理诊断。1、 “肉芽肿”是新课题：研究者不多。GLM 是 1972 年才提出的新病名，1986 年以后才引起国人的注意，我经过严格的筛选核对，至 2008 年国内期刊总共只有 291 例，最多不会超过 330 例。为什麽报道的肉芽肿病例这么少？我分析原因主要是因为很多外科和乳腺科临床医生，包括病
6、理科医生不认识肉芽肿，把他归为导管扩张症或浆细胞性乳腺炎了。从 1977 年我就一直关注乳腺的慢性炎症，至 2004 年发表了 153 例浆细胞性乳腺炎（简称浆乳）的论文，确实很少见到肉芽肿，至 2003 年才发现 2 例，但在我近 3 年的病例中，肉芽肿的病例多于浆乳，也有可能是肉芽肿发病率是最近几年才明显上升的，以后会越来越多，具体原因尚不清楚。2、 “肉芽肿”的病因不明：是自身免疫性疾病，与高泌乳素有关：GLM 具体病因尚不明确，多认为是自身免疫性疾病或对自身乳汁的超敏反应，我支持这一观点。有人从 GLM 的病灶中发现厌氧菌或 L 型结核杆菌，但我们细菌培养都是阴性。根据手术的经验，我认
7、为 GLM 不是细菌感染所致，即使有厌氧菌也不是发病的主要原因。GLM 用皮质激素治疗有效，这是大家公认的，虽然不是长久之计，但从这个侧面也说明 GLM 是自身免疫性疾病。 文献认为 GLM 发病与避孕药、性激素类药物、外伤等因素有关。我们的病例中用避孕药的不多，但药流做的不少，也不排除粗暴性外伤，这些原因目前难以定论。GLM 合并高泌乳素血症十分常见，有一例合并膝 关节炎和结节性红斑，这更加支持 GLM 与风湿病一样，同属于自身免疫性疾病。肉芽肿可能是一种局部表现为主的内分泌-免疫网络紊乱的全身性疾病，所以必需采用手术加药物的综合治疗。GLM 多发生于有哺乳障碍的经产妇， 例如因乳头扁平、内
8、陷婴儿不能吸允，或排乳不畅，因产妇或婴儿原因有憋奶、乳腺炎现象。有的不知什麽原因小孩就是不吃某侧的乳汁，这叫“拒绝哺乳征” ，文献证明该侧很容易发生乳癌，我们的 GLM 病例中多有不同程度的哺乳障碍，长久淤积的乳汁，蛋白质变性和分解，渗到腺泡或末梢导管以外，原本“隔绝” 的抗原就暴露在免疫监视之下，在催乳素等众多细胞因子作用下，刺激免疫性淋巴细胞大量增生和分化，并产生自身抗体，当隔绝抗原和自身抗体积聚到一定水平，自身免疫反应急剧发作，这样就可以解释 GLM 为什麽常会突然发病和肿块突然增大的临床现象。3、 “肉芽肿”的临床表现：棘手的乳腺慢性炎症。 多为经产妇，一般于产后 38 年发病，平均年
9、龄 34 岁，比“浆乳” 平均年龄略大。常以乳腺肿块为首发症状，可迅速增大，多伴有疼痛，有人是剧痛，数日后肿块表面小范围红肿（我称之为鹤顶红） ，甚至出现小脓肿，一般医生当作普通的炎症切开引流，但脓不多，米汤样稀薄脓液流淌不止，伤口不能愈合。如果不及时正规手术，炎症范围很快波及全乳，整个乳房面目全非。“肉芽肿”早期酷似乳癌，彩超、 X 线缺乏特异性表现，所以误诊率高达 100%。早期确诊是相当困难的，需要临床、彩超、钼靶、细胞学或病理的医生对 GLM有一定经验。至于红肿破溃的后期阶段诊断就一目了然了。 4、 “肉芽肿”的病理所见：早期单纯的肉芽肿性炎症，后期化脓破溃，多种病变并存。早期病例肿块
10、质韧，边界不清，切面灰污发暗，散在粟粒样暗红小点状突起，少许渗出，很像浸润性导管癌的外观，这个阶段肿块大范围切除效果良好。后期多处红肿溃烂阶段，术中所见极其复杂：炎性肿块，大小不等的脓肿，米汤样或稠脓，散在烂肉馅样大小病灶，稀红豆粥样的坏死充满窦道，地道式蔓延很远，波及皮下或后筋膜脂肪组织。在病理切片上， “肉芽肿” 有特有的形态学改变 以小叶为中心的肉芽肿和慢性、亚急性炎症，炎性细胞是以淋巴细胞、巨噬细胞、上皮样细胞浸润为主。虽然为慢性炎症过程，但常突然急性发作，炎性肿块短期内迅速增大，形成脓肿、坏死、窦道或溃疡。早期炎症表现不明显，乳腺肿块酷似乳癌，后期外观类似“浆乳”，经验不多的病理医生
11、常常误诊，这是一种临床上让人迷惑的病，诊断、手术都比“浆乳 ”更困难，病理上有特异性表现，不一定伴有乳头异常、导管周围炎或导管扩张，所以应当是独立的一种病。 5、 “肉芽肿”的治疗：及早手术，保留外形，中西药综合使用。GLM 一经确诊，应当及早手术，及早消除致敏的原发窝点，手术既要彻底清除所有病灶，又要最大限度地保留正常脂肪和腺体，保住乳头和乳晕。这真是难以解决的一对矛盾。目前我们手术是有了一定经验，但困难的病例十分棘手。尽管如此，我仍然呼吁紧急叫停“乳房单纯切除术” ，因为 GLM 毕竟是一种炎症，不是癌症，现在乳癌还尽量“保乳” ，为什麽对慢性乳腺炎要做乳房全切？何况肉芽肿病人都很年轻！我
12、想一些边远地区，贫穷的病人可能都做了乳房全切，这也是肉芽肿病例报告很少的原因之一。在这个追求形体美和生活质量的时代，我奉劝医生们“ 刀下留乳 ”， “肉芽肿”正在向医生们提出新的挑战。 肉芽肿既然是自身免疫性疾病，与高泌乳素有关，单靠手术显然是不行的，还需要中西药物的综合治疗。抑制免疫的西药作用快，副作用大，不宜久用。中药起效慢，但疗效肯定，副作用很小，二者理应综合使用。加大剂量使用“化岩颗粒”，加重紫草、黄芩等抑制免疫中药的用量，在辨病的基础上辨证，至少治疗 3 个月，让乳腺腺体趋于萎缩，才能防止死灰复燃。 6、 “肉芽肿”的预后与复发GLM 虽然长久难愈，乳房千疮百孔，生活质量明显下降，但
13、少有生命危险，还有一定程度的自限性，这与乳癌完全不同。但是有并发乳癌的报道，长期的炎症刺激也是乳癌的危险因素，所以不治是不行的。早期病例手术彻底切除病灶预后良好，很少复发。晚期弥漫全乳的病例，尤其是合并高泌乳素血症的患者，导管积乳严重， “刀刀见水 ”就需要切除全部腺体（注意保留脂肪） ，如果有一点病灶残留就会很快复发，我们有 1 例泌乳素高 3 倍合并结节性红斑，手术当天晚上，原本皮肤正常的地方突然红肿疼痛，术后第二天又做一个局部小手术，伤口愈合很好，这不像细菌感染，更像超敏反应，所以认为肉芽肿是自身免疫性疾病，必须查清高泌乳素的原因，必须降低泌乳素水平，后续药物治疗肯定是需要的。凡术后近期内怀孕、药物流产等内分泌内环境改变容易激化肉芽肿复发。
