1、 关于肝细胞癌治疗方法的综述摘要：肝细胞癌(HCC)是世界第二大致死性癌症，其在全世界范围内的发病率也一直呈上升趋势。全球每年约有75万新发肝癌患者见于报道。基于人口的研究发现其发病率继续接近死亡率，这说明大部分患者均会死于 HCC 绝大部分HCC 患者是由病毒性肝炎，过量饮酒，和/或非酒精性脂肪性肝炎(NASH)引起的慢性肝疾病。因此，对 HCC 的预防工作应着眼于预防乙肝病毒、丙肝病毒的传播以及降低肥胖患病率指南的制定。对于大部分的疾病进程的实事来看，早期诊断最有利于 HCC的治疗。早期诊断的最佳机会来源于对已知高危患者的监测。包括各种因素导致的肝硬化患者，乙肝病毒携带者等。HCC 的诊断
2、标准在近十年间一直在演变。为了尽可能减少经皮活组织检查的应用并减少主要肝疾病患者的内在风险（穿刺孔道播散，出血等） ， AASLD, NCCN, 和 EASL 工作组制定了可接受精度的成像标准以用于预测癌症。利用CT 增强或者磁共振增强显像(MRI)发现，HCC 的成像特征为动脉早期强化以及静脉期洗脱，这可能与肝动脉分枝富血管病变相关。对于慢性肝疾病，由三期 CT 和对比增强的MRI 增强扫描证实的直径大于 1 cm 的损伤被作为 HCC 的分类标准。虽然成像标准有所变化，但仅特征增强的直径大于 2 cm 且排除在终末期肝病模型(MELD) 评分之外的损伤才适合进行肝移植。关键字：肝细胞癌、肝
3、移植、手术切除、立体定向放射治 疗、化疗前言：肝细胞癌（ HCC）是为数不多的几十年来发生率一直 呈上升趋势的癌症之一。因此，考虑到这一患者人群治疗方式的独特的复杂性，研究往往着眼于诊断的精确性和安全性等方面。在过去的十年间，非手术治疗平台获得进展，诊断和肝移植技术也有提高。应对挑战的难度主要在下以下几点：1）患者相关的变异性，诸如多种并存疾病的存在可能会影响到治疗方案的适用性；2）肝脏相关的变异性，肝硬化患者评分诸如 Child-Pugh 评分的差异；以及3）肿瘤相关的变异性，诸如体积，数量，肝脏扩散模式，以及是否涉及血管侵袭。这篇综述的目的是对 HCC 现有的治疗方式进行深入探讨，以明确每
4、一种治疗方案的优点和缺点，并收集支持关于多学科 HCC 治疗中引入索拉非尼的证据。正文：第一：手术切除 肝脏切除手术依然是由正常肝脏组织发展而来的可切除的 HCC 患者治疗的金标准。然而，大部分有实质性病变组织并行切除术的 HCC 患者令人担忧，他们有潜在的并发症。因此，问题的关键是如何保护肝实质储备功能，并且治疗需要在缺少肝脏移植的外科手术的效果与脆弱的高危残余的潜在威胁之间寻求平衡。大部分发表的研究显示接受肝脏切除手术的患者多是有单一肿瘤灶或有限的肿瘤负荷以及肝脏功能保持良好。这部分是由于高复发率或残余肝脏组织中仍存留有原始肿瘤。大部分人群中行切除后的 2 年复发率和 5 年复发率分别为
5、50%和 75%。出于这一原因，这一患者人群中切除手术治疗的兴起被认为是一种合理的选择。 NASH 背景下切除术与移植术的比较必须基于优先保留肝脏的基础上才能进行。第二：超声引导经皮消融 消融术是一种早期疾病患者的潜在的可治愈的治疗选择。消融术对于直径为 2 cm 至 3 cm 的损伤的治疗成功率是最高的，而对于直径大于 3 cm的治疗成功率则显著性降低。对于较大或有较少病灶的肿瘤，可予消融术联合栓塞术。对于直径大于 7cm 的实体肿瘤，这一联合疗法对 5 年生存率的效果与手术切除相似。消融术经常在全身麻醉状态下实施，也可经皮，腹腔镜，或在手术中应用。与插管的技术相比，RECIST 标准不能应
6、用于成像反应的评估。消融术后，理想的反应是出现坏死，治疗后的肿瘤灶直径至少比未经治疗的小 2 cm （包括 1-cm 的边缘组织） 。作为移植的准备，消融术因此使评估过程复杂化，因为消融区域比原发肿瘤更大，而移植标准则基于肿瘤灶大小。第三：化疗 基于 2 期和 3 期临床数据显示，索拉菲尼可用于治疗晚期转移性 HCC 患者，与非治疗组相比，治疗组患者有接近 3 个月的生存期优势。2 期试验和 3 期试验着重指出目标反应率约为 2%，疾病稳定率为 35%至 71%。3 期试验中有超过 80%的患者入组前即接受过肝脏状态引导下的治疗（化学消融术） 。肝脏引导的治疗的应答率超过 70%，因此必须考虑
7、各种治疗选择后考虑使用索拉非尼。索拉菲尼与肝脏状态引导下的治疗方式相联合，其毒性可承受，疗效也有所改善。绝大部分患者都需要进行剂量延迟或减少的处理。近期的 3 期试验结果探索了消融术后进行索拉菲尼辅助治疗的获益，认为其缺乏说服力。在靶向肝脏治疗，切除，或移植之前，将索拉菲尼用于新辅助化疗的小型队列研究还很缺乏。从应用于新辅助化疗的其他抗血管生成复合物的经验来看，会诱导围手术期并发症，从而使治疗成功的受益减少。抗血管生成药物与放疗的联合应用治疗其他类型肿瘤的研究也进展顺利。第四：肝移植 肝移植被认为是治疗癌症和大部分 HCC 病例的最有效方法，是否适合移植取决于肿瘤灶的大小及数量，已明确了移植标
8、准以优化癌症特异性的结局。肝脏移植前进行的基于肝脏状态的治疗以及移植前对患者的监护观察都允许医疗中心选择最适合患者的个体化治疗方法。第五：立体定向放射治疗 立体定向放射治疗(SBRT) 是一种在计算机模型辅助勾画治疗区域前提下的靶向放疗方式。它利用一种仪器对治疗期间的呼吸变化给予固定化。 SBRT 是一种无创，适用于门诊患者，且耐受良好的治疗方式。总结：现在 HCC 患者越来越多，病死率也越来越高，但治疗 HCC 患者的方法还要缘于患者特异性的临床表现，肿瘤特异性，以及肝脏特异性的多样性都会影响到治疗的效果和患者的安全性。根据风险策略方案如 CLIP 评分或 BCLC分期系统用于风险评估以及寻求对患者更合理的疾病分期。从而采取适合患者的治疗方案才能更好的治疗疾病治疗方案的统一可有助于建立一套程序评估癌症特异性结局，同时尽最可能使异质性最小化。希望通过努力，为更多的病人带去健康。参考文献 1.中华肝脏病杂志 作者：吕明德 超声引导经皮消融治疗肝细胞癌的临床运用 2012-10-22 2.陆再英、钟南山主编 内科学 第7版 北京人民卫生出版社 457-4623.吴在德、吴肇汉主编 外科学 第7版 北京人民卫生出版社 518-5234.UICC 临床肿瘤学手册第8版孙燕20065肝细胞癌
