肺结核学习.doc

1、0思南县人民医院感染科业务学习（一）肺结核上海市肺科医院结核科 张忠顺 编 写思南县人民医院感染科 整 理0概述 肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威胁人类健康的疾病。结核分枝杆菌（简称结核菌，下同）的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病8001000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。1993年 WHO 宣布“ 全球结核病紧急状态”， 认为结核病已成为全世界重要的公共卫生

2、问题。我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。病 原 学 结 核 菌 属 分 枝 杆 菌 ， 于 1882年 由 德 国 微 生 物 学家 Robert Koch 发 现 。 在 显 微 镜 下 ， 结 核 菌 为 细 长 稍 弯 曲或 直 的 杆 菌 ， 大 小 为 （ 0.30.6 m） x(14m)。 单 个 散 在 ，呈 V、 Y 形 ， 或 条 索 状 、 短 链 状 排 列 。 结 核 菌 是 专 性 需 氧 菌 ，生 长 很 缓 慢 ， 在 固 体 培 养 基 上 ， 结 核 菌 增 代 时 间 为1820h， 培 养 时 间 需 8天 以 上 至 8周 。 在 大 部 分 培 养

3、 基 上 菌落 呈 粗 糙 型 。 具 有 抗 酸 和 抗 酸 性 酒 精 脱 色 的 特 点 ， 故 又 称 之为 抗 酸 杆 菌 。 结 核 菌 实 际 上 包 括 人 型 、 牛 型 、 鼠 型 和 非 洲 型 ，为 结 核 分 枝 杆 菌 复 合 群 ， 其 中 人 型 、 牛 型 和 非 洲 型 为 致 病 菌 。流 行 病 学一 、 传 染 源 ： 结 核 病 的 传 染 源 主 要 是 痰 涂 片 或 培 养 阳性 的 肺 结 核 患 者 ， 其 中 尤 以 是 涂 阳 肺 结 核 的 传 染 性 为 强 。 二 、 传 播 途 径 ： 结 核 菌 主 要 通 过 呼 吸 道 传

4、 染 ， 活 动 性 肺结 核 患 者 咳 嗽 、 喷 嚏 或 大 声 说 话 时 ， 会 形 成 以 单 个 结 核 菌 为核 心 的 飞 沫 核 悬 浮 于 空 气 中 ， 从 而 感 染 新 的 宿 主 。 此 外 ， 患者 咳 嗽 排 出 的 结 核 菌 干 燥 后 附 着 在 尘 土 上 ， 形 成 带 菌 尘 埃 ，亦 可 侵 入 人 体 形 成 感 染 。 经 消 化 道 、 泌 尿 生 殖 系 统 、 皮 肤 的传 播 极 少 见 。 三 、 易 感 人 群 ： 糖 尿 病 、 矽 肺 、 肿 瘤 、 器 官 移 植 、 长 期使 用 免 疫 抑 制 药 物 或 者 皮 质 激

5、 素 者 易 伴 发 结 核 病 ， 生 活 贫 困 、居 住 条 件 差 、 以 及 营 养 不 良 是 经 济 落 后 社 会 中 人 群 结 核 病 高发 的 原 因 。 越 来 越 多 的 证 据 表 明 ， 除 病 原 体 、 环 境 和 社 会 经济 等 因 素 外 ， 宿 主 遗 传 因 素 在 结 核 病 的 发 生 发 展 中 扮 演 着 重要 角 色 ， 个 体 对 结 核 病 易 感 性 或 抗 性 的 差 异 与 宿 主 某 些 基 因相 关 。 现 已 筛 选 出 多 种 人 的 结 核 病 相 关 候 选 基 因 ， 例 如 三 类HLA 基 因 区 多 态 性 与

6、 结 核 病 易 感 性 的 关 系 在 国 内 外 均 有 报道 ， 以 类 基 因 为 多 ； 在 非 洲 和 亚 洲 人 群 中 的 研 究 表 明 人 类SLC11A1基 因 多 态 性 与 结 核 病 易 感 性 相 关 。 所 以 ， 并 非 所有 传 染 源 接 触 者 都 可 能 被 感 染 ， 被 感 染 者 也 并 不 一 定 都 发 病 。发 病 机 制结 核 菌 的 致 病 性 和 毒 力结 核 菌 不 像 许 多 细 菌 有 内 毒 素 ， 外 毒 素 ， 不 存 在 能 防 止吞 噬 作 用 的 荚 膜 ， 以 及 与 致 病 能 力 相 关 联 的 细 胞 外 侵

7、 袭 性 酶类 。 其 毒 力 基 础 不 十 分 清 楚 ， 可 能 与 其 菌 体 的 成 分 有 关 。 其他 类 脂 质 如 硫 脂 质 也 与 结 核 菌 的 毒 力 有 关 ， 它 不 仅 增 加 了 索状 因 子 的 毒 性 ， 且 抑 制 溶 酶 体 吞 噬 体 的 融 合 ， 促 进 结核 菌 在 巨 噬 细 胞 内 的 生 长 繁 殖 。 磷 脂 能 够 刺 激 机 体 内 单 核 细胞 的 增 殖 、 类 上 皮 细 胞 化 、 朗 汉 斯 巨 细 胞 的 形 成 。 蜡 质D 是 分 枝 菌 酸 阿 糖 阗 乳 聚 糖 和 粘 肽 相 结 合 的 复 合 物 ， 具 有

8、 佐剂 活 性 ， 刺 激 机 体 能 产 生 免 疫 球 蛋 白 ， 对 结 核 性 干 酪 病 灶 的液 化 、 坏 死 、 溶 解 和 空 洞 的 形 成 起 重 要 作 用 。 除 了 以 上 类 脂质 成 分 外 ， 多 糖 类 物 质 是 结 核 菌 细 胞 中 的 重 要 组 成 物 质 ， 多糖 类 物 质 在 和 其 他 物 质 共 存 的 条 件 下 才 能 发 挥 对 机 体 的 生 物学 活 性 效 应 。 多 糖 是 结 核 菌 菌 体 完 全 抗 原 的 重 要 组 成 成 分 ，具 有 佐 剂 活 性 作 用 ， 能 对 机 体 引 起 嗜 中 性 多 核 白 细

9、 胞 的 化 学性 趋 向 反 应 。 结 核 菌 的 菌 体 蛋 白 是 以 结 合 形 式 存 在 于 菌 细 胞内 ， 是 完 全 抗 原 ， 参 与 机 体 对 结 核 菌 素 的 反 应 。 发 病 过 程 Dannenberg 等 将 结 核 菌 感 染 和 发 病 的 生 物 学过 程 可 分 为 起 始 期 、 T 细 胞 反 应 期 、 共 生 期 和 细 胞 外 繁 殖传 播 期 。 侵 入 呼 吸 道 的 结 核 菌 被 肺 泡 巨 噬 细 胞 吞 噬 。 细 菌 在肺 泡 巨 噬 细 胞 内 存 活 和 复 制 ， 便 扩 散 至 邻 近 非 活 化 的 肺 泡 巨噬

10、细 胞 和 形 成 早 期 感 染 灶 。 否 则 若 被 杀 灭 ， 则 不 留 任 何 局 部证 据 。 在 T 细 胞 反 应 期 ， 结 核 菌 在 巨 噬 细 胞 内 的 最 初 生 长 ，形 成 中 心 呈 固 态 干 酪 坏 死 的 结 核 灶 ， 它 能 限 制 结 核 菌 继 续 复制 。 由 T 细 胞 介 导 的 细 胞 免 疫 （ cell mediated immunity， CMI） 和 迟 发 性 变 态 反 应 （ delay type hyperensitivity， DTH） 在 此 形 成 ， 从 而 对 结 核 病 发 病 、 演变 及 转 归 产 生

11、决 定 性 影 响 。 大 多 数 感 染 者 发 展 至 T 细 胞 反应 期 ， 仅 少 数 发 生 原 发 性 结 核 病 。 大 部 分 感 染 者 结 核 菌 可 以持 续 存 活 ， 细 菌 与 宿 主 处 于 共 生 状 态 。 纤 维 包 裹 的 坏 死 灶 干酪 性 中 央 部 位 被 认 为 是 持 续 存 在 的 主 要 场 所 。 低 氧 、 低pH 和 抑 制 性 脂 肪 酸 的 存 在 使 细 菌 不 能 增 殖 。 宿 主 的 免 疫 机制 亦 是 抑 制 细 菌 增 殖 的 重 要 因 素 ， 免 疫 损 害 便 可 引 起 受 抑 制结 核 菌 的 重 新 活

12、 动 和 增 殖 ， 大 量 结 核 菌 从 液 化 干 酪 灶 释 放 形成 播 散 。 病 理 改 变 人 体 免 疫 力 及 变 态 反 应 性 、 结 核 菌 入 侵 的 数量 及 其 毒 力 ， 与 结 核 病 变 的 性 质 、 范 围 ， 从 一 种 病 理 类 型 转变 为 另 一 类 型 的 可 能 性 与 速 度 均 有 密 切 关 系 。渗 出 性 病 变 ： 表 现 为 充 血 、 水 肿 与 白 细 胞 浸 润 。 早 期 渗 出性 病 变 中 有 嗜 中 性 粒 细 胞 ， 以 后 逐 渐 被 巨 噬 细 胞 和 淋 巴 细胞 所 代 替 。 在 巨 噬 细 胞 内

13、 可 见 到 被 吞 噬 的 结 核 菌 。 渗 出 性病 变 通 常 出 现 在 结 核 炎 症 的 早 期 或 病 灶 恶 化 时 ， 亦 可 见 于浆 膜 结 核 。 当 病 情 好 转 时 ， 渗 出 性 病 变 可 完 全 消 散 吸 收 。2、 增 殖 性 病 变 ： 开 始 时 可 有 一 短 暂 的 渗 出 阶 段 。 当 巨噬 细 胞 吞 噬 并 消 化 了 结 核 菌 后 ， 菌 的 磷 脂 成 分 使 巨 噬 细 胞 形态 变 大 而 扁 平 ， 类 似 上 皮 细 胞 ， 称 “类 上 皮 细 胞 ”。 类 上皮 细 胞 具 有 吞 噬 作 用 ， 胞 浆 内 含 有

14、多 量 酯 酶 ， 能 溶 解 和 消 化结 核 菌 。 类 上 皮 细 胞 是 增 殖 性 改 变 的 主 要 成 份 ， 在 结 核 病 诊断 上 具 有 一 定 的 特 异 性 。 类 上 皮 细 胞 聚 集 成 团 ， 中 央 可 出 现朗 汉 斯 巨 细 胞 。 类 上 皮 细 胞 、 朗 汉 斯 巨 细 胞 和 淋 巴 细 胞 浸 润 ，形 成 了 典 型 的 类 上 皮 样 肉 芽 肿 结 节 ， 为 结 核 病 的 较 具 特 征 性的 病 变 。 这 种 结 节 形 成 的 过 程 ， 就 是 巨 噬 细 胞 吞 噬 、 杀 死 结核 菌 ， 使 病 变 局 限 化 ， 以

15、防 止 细 菌 播 散 的 过 程 。 大 多 数 结 核菌 在 类 上 皮 样 肉 芽 肿 结 节 形 成 过 程 中 已 被 消 灭 ， 抗 酸 染 色 时 ,结节 内 一 般 查 不 到 结 核 菌 。 增 生 为 主 的 病 变 多 发 生 在 菌 量 较 少 、人 体 CMI 占 优 势 的 情 况 下 。 3、 干 酪 样 坏 死 ： 常 发生 在 渗 出 或 增 生 性 病 变 的 基 础 上 。 若 机 体 抵 抗 力 降 低 、 菌 量过 多 、 变 态 反 应 强 烈 ， 渗 出 性 病 变 中 结 核 菌 战 胜 巨 噬 细 胞 后不 断 繁 殖 ， 使 细 胞 混 浊

16、肿 胀 后 ， 发 生 脂 肪 变 性 ， 溶 解 碎 裂 ，直 至 细 胞 坏 死 。 炎 症 细 胞 死 后 释 放 蛋 白 溶 解 酶 ， 使 组 织 溶 解坏 死 ， 形 成 凝 固 性 坏 死 。 因 含 多 量 脂 质 使 病 灶 在 肉 眼 观 察 下呈 黄 灰 色 ， 质 松 而 脆 ， 状 似 干 酪 ， 故 名 干 酪 样 坏 死 。 镜 检 可见 一 片 凝 固 的 、 染 成 伊 红 色 的 、 无 结 构 的 坏 死 组 织 。 在 质 硬无 液 化 的 干 酪 坏 死 物 中 ， 结 核 菌 由 于 缺 氧 和 菌 体 崩 解 后 释 放出 脂 酸 ， 抑 制 结

17、核 菌 的 生 长 ， 故 很 难 找 到 。 干 酪 坏 死 物 质 在一 定 条 件 下 亦 可 液 化 ， 其 机 制 尚 不 完 全 清 楚 ， 可 能 与 中 性 白细 胞 分 解 产 生 的 蛋 白 分 解 酶 有 关 ， 亦 可 能 与 机 体 变 态 反 应 有关 。 干 酪 液 化 后 ， 坏 死 物 质 就 沿 支 气 管 排 出 或 播 散 到 其 它 肺叶 ， 造 成 支 气 管 播 散 。 原 干 酪 灶 则 演 变 成 空 洞 ， 并 有 大 量 结核 菌 生 长 繁 殖 ， 成 为 结 核 病 的 传 染 源 。 上 述 三 种 病变 可 同 时 存 在 于 一

18、个 肺 部 病 灶 中 ， 但 通 常 以 其 中 一 种 为 主 。例 如 在 渗 出 性 及 增 殖 性 病 变 的 中 央 ， 可 出 现 少 量 干 酪 样 坏 死 ；而 变 质 为 主 的 病 变 ， 常 同 时 伴 有 程 度 不 同 的 渗 出 与 类 上 皮 样肉 芽 肿 结 节 的 形 成 。 1-2 临 床 表 现1全 身 症 状 ： 肺 结 核 患 者 常 有 一 些 结 核 中 毒 症 状 ， 其 中 发 热 最常 见 ， 一 般 为 午 后 37.438的 低 热 ， 可 持 续 数 周 ， 热 型不 规 则 ， 部 分 患 者 伴 有 脸 颊 、 手 心 、 脚 心

19、 潮 热 感 。 急 性 血 行播 散 性 肺 结 核 、 干 酪 性 肺 炎 、 空 洞 形 成 或 伴 有 肺 部 感 染 时 等可 表 现 为 高 热 。 夜 间 盗 汗 亦 是 结 核 患 者 常 见 的 中 毒 症 状 ， 表现 为 熟 睡 时 出 汗 ， 几 乎 湿 透 衣 服 ， 觉 醒 后 汗 止 ， 常 发 生 于 体虚 病 人 。 其 他 全 身 症 状 还 有 疲 乏 无 力 、 胃 纳 减 退 、 消 瘦 、 失眠 、 月 经 失 调 甚 至 闭 经 等 。 咳 嗽 ： 常 是 肺 结 核 患 者 的 首 诊 主 诉 ， 咳 嗽 三 周 或 以 上 ， 伴 痰血 ， 要

20、 高 度 怀 疑 肺 结 核 可 能 。 肺 结 核 患 者 以 干 咳 为 主 ， 如 伴有 支 气 管 结 核 ， 常 有 较 剧 烈 的 刺 激 性 干 咳 ； 如 伴 纵 隔 、 肺 门淋 巴 结 结 核 压 迫 气 管 支 气 管 ， 可 出 现 痉 挛 性 咳 嗽 。咳 痰 ： 肺 结 核 病 人 咳 痰 较 少 ， 一 般 多 为 白 色 黏 痰 ， 合 并 感 染 、支 气 管 扩 张 常 咳 黄 脓 痰 ； 干 酪 样 液 化 坏 死 时 也 有 黄 色 脓 痰 ，甚 至 可 见 坏 死 物 排 出 。 咯 血 ： 当 结 核 坏 死 灶 累 及 肺 毛 细 血 管 壁 时

21、， 可 出 现 痰 中 带 血 ，如 累 及 大 血 管 ， 可 出 现 量 不 等 的 咯 血 。 若 空 洞 内 形 成 的 动 脉瘤 或 者 支 气 管 动 脉 破 裂 时 可 出 现 致 死 性 的 大 咯 血 。 肺 组 织 愈合 、 纤 维 化 时 形 成 的 结 核 性 支 气 管 扩 张 可 在 肺 结 核 痊 愈 后 反复 、 慢 性 地 咯 血 或 痰 血 。 胸 痛 ： 胸 痛 并 不 是 肺 结 核 的 特 异 性 表 现 ， 靠 近 胸 膜 的 病 灶 与胸 膜 粘 连 常 可 引 起 钝 痛 或 刺 痛 ， 与 呼 吸 关 系 不 明 显 。 肺 结 核并 发 结

22、核 性 胸 膜 炎 会 引 起 较 剧 烈 的 胸 痛 ， 与 呼 吸 相 关 。 胸 痛不 一 定 就 是 结 核 活 动 或 进 展 的 标 志 。呼 吸 困 难 ： 一 般 初 发 肺 结 核 病 人 很 少 出 现 呼 吸 困 难 ， 只 有 伴有 大 量 胸 腔 积 液 、 气 胸 时 会 有 较 明 显 的 呼 吸 困 难 。 支 气 管 结核 引 起 气 管 或 较 大 支 气 管 狭 窄 、 纵 隔 、 肺 门 、 气 管 旁 淋 巴 结结 核 压 迫 气 管 支 气 管 也 可 引 起 呼 吸 困 难 。 晚 期 肺 结 核 ， 两 肺病 灶 广 泛 引 起 呼 吸 功 能

23、衰 竭 或 伴 右 心 功 能 不 全 时 常 出 现 较 严重 的 呼 吸 困 难 。 结 核 性 变 态 反 应 ： 可 引 起 全 身 性 过 敏 反 应 ， 临 床 表 现 类 似于 风 湿 热 ， 主 要 有 皮 肤 的 结 节 性 红 斑 、 多 发 性 关 节 痛 、 类 白塞 病 和 滤 泡 性 结 膜 角 膜 炎 等 ， 以 青 年 女 性 多 见 。 非 甾 体 类 抗炎 药 物 无 效 ， 经 抗 结 核 治 疗 后 好 转 。 总 之 ， 肺 结 核 并 无 非 常 特 异 性 的 临 床 表 现 ， 有 些 患 者 甚 至 没有 任 何 症 状 ， 仅 在 体 检 时

24、 发 现 。 如 伴 有 免 疫 抑 制 状 态 ， 临 床表 现 很 不 典 型 ， 起 病 和 临 床 经 过 隐 匿 ； 或 者 急 性 起 病 ， 症 状危 重 ， 且 被 原 发 疾 病 所 掩 盖 ， 易 误 诊 。 患 者 体 征 患 肺 结 核 时 ， 肺 部 体 征 常 不 明 显 且 没 有 特 异 性 。肺 部 体 征 常 与 病 变 部 位 、 性 质 、 范 围 及 病 变 程 度 相 关 。 肺 部病 变 较 广 泛 时 可 有 相 应 体 征 ， 有 明 显 空 洞 或 并 发 支 气 管 扩 张时 可 闻 及 细 湿 啰 音 。 若 出 现 大 面 积 干 酪

25、性 肺 炎 可 伴 有 肺 实 变体 征 ， 如 语 颤 增 强 ， 叩 诊 呈 实 音 或 浊 音 ， 听 诊 闻 及 支 气 管 呼吸 音 。 当 形 成 巨 大 空 洞 时 ， 叩 诊 呈 过 清 音 或 鼓 音 ， 听 诊 闻 及空 洞 性 呼 吸 音 。 支 气 管 结 核 常 可 闻 及 局 限 性 的 哮 鸣 音 。 两 肺广 泛 纤 维 化 、 肺 毁 损 时 ， 患 侧 部 位 胸 廓 塌 陷 ， 肋 间 隙 变 窄 ，气 管 移 位 ， 其 他 部 位 可 能 由 于 代 偿 性 肺 气 肿 而 出 现 相 应 的 体征 ， 如 叩 诊 呈 过 清 音 ， 呼 吸 音 降

26、低 等 。 各 型 肺 结 核 的 特 点 原 发 性 肺 结 核 ： 本 病 初 期 ， 多 无 明 显 症 状 。 或 起 病 时略 有 发 热 、 轻 咳 或 食 欲 减 退 ； 或 发 热 时 间 可 达 2 3周 ， 伴有 精 神 不 振 、 盗 汗 、 疲 乏 无 力 、 饮 食 减 退 、 体 重 减 轻 等 现 象 ；也 有 的 发 病 较 急 ， 尤 其 是 婴 幼 儿 ， 体 温 可 高 达 39 40，持 续 2 3周 ， 以 后 降 为 低 热 。 儿 童 可 伴 有 神 经 易 受 刺 激 、容 易 发 怒 、 急 噪 、 睡 眠 不 好 ， 甚 至 腹 泻 、 消

27、化 不 良 等 功 能 障碍 表 现 。 肺 部 检 查 多 无 明 显 的 阳 性 体 征 ， 只 有 在 病 灶 周 围 有大 片 浸 润 或 由 于 支 气 管 受 压 造 成 部 分 或 全 肺 不 张 时 可 叩 出 浊音 ， 听 到 呼 吸 音 减 低 或 局 限 性 干 湿 罗 音 。 血 行 播 散 性 肺 结 核 ： 急 性 患 者 起 病 多 急 ， 有 高 热（ 稽 留 热 或 驰 张 热 ） ， 部 分 病 例 体 温 不 太 高 ， 呈 规 则 或 不 规则 发 热 ， 常 持 续 数 周 或 数 月 ， 多 伴 有 寒 战 、 周 身 不 适 、 精 神不 振 、

28、疲 乏 无 力 及 全 身 衰 弱 ； 常 有 咳 嗽 ， 咳 少 量 痰 ， 气 短 ，肺 部 结 节 性 病 灶 有 融 合 趋 向 时 可 出 现 呼 吸 困 难 ； 部 分 病 人 有胃 肠 道 症 状 ， 如 胃 纳 不 佳 、 腹 胀 、 腹 泻 、 便 秘 等 ； 少 数 病 人并 存 结 核 性 脑 膜 炎 ， 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 并 存 脑 膜 炎 者 可 占67.7%， 常 有 头 疼 、 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 羞 明 等 症 状 。 亚 急性 血 行 播 散 性 患 者 的 症 状 不 如 急 性 显 著 而 急 骤 ； 不 少 病 人 有反 复

29、 的 、 阶 段 性 的 发 热 畏 寒 ， 或 者 有 慢 性 结 核 中 毒 症 状 ， 如微 汗 、 失 眠 、 食 欲 减 退 、 消 瘦 等 ； 有 些 病 人 有 咳 嗽 、 胸 痛 及血 痰 ， 但 均 不 严 重 。 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 由 于 病 程 经 过 缓慢 ， 机 体 抵 抗 力 较 强 ， 代 偿 功 能 良 好 ， 症 状 不 如 亚 急 性 明 显 。3.继 发 性 肺 结 核 ： 发 病 初 期 一 般 可 无 明 显 症 状 。 病 变 逐渐 进 展 时 ， 可 出 现 疲 乏 、 倦 怠 、 工 作 精 力 减 退 、 食 欲 不 振

30、、消 瘦 、 失 眠 、 微 热 、 盗 汗 、 心 悸 等 结 核 中 毒 症 状 。 但 大 多数 病 人 因 这 些 症 状 不 显 著 而 往 往 察 觉 不 到 。 如 病 变 不 断 恶 化 ，活 动 性 增 大 ， 才 会 出 现 常 见 的 全 身 和 局 部 症 状 ， 如 发 烧 、 胸痛 、 咳 嗽 、 吐 痰 、 咯 血 等 。 大 叶 性 干 酪 性 肺 炎 发 病 很急 ， 类 似 大 叶 性 肺 炎 。 患 者 有 高 热 、 恶 寒 、 咳 嗽 、 吐 痰 、 胸痛 、 呼 吸 困 难 、 痰 中 带 血 等 现 象 ， 可 呈 39 40的 稽 留热 ， 一

31、般 情 况 迅 速 恶 化 ， 并 可 出 现 紫 绀 。 胸 部 阳 性 体 征 可 有胸 肌 紧 张 、 浊 音 、 呼 吸 音 粗 糙 或 减 弱 ， 或 呈 支 气 管 肺 泡 音 ，背 部 尤 其 肩 胛 间 部 有 大 小 不 等 的 湿 罗 音 等 。 慢 性 病例 多 数 表 现 为 慢 性 病 容 ， 营 养 低 下 ； 一 般 有 反 复 出 现 的 结 核中 毒 症 状 及 咳 嗽 、 气 短 或 紫 绀 等 ； 慢 性 经 过 ， 病 变 恶 化 、 好转 与 静 止 交 替 出 现 ， 随 着 病 情 的 不 断 演 变 ， 代 偿 机 能 逐 步 丧失 。 体 征

32、可 见 胸 廓 不 对 称 ， 气 管 因 广 泛 纤 维 性 变 而 移 向 患 侧 。患 侧 胸 廓 凹 陷 ， 肋 间 隙 狭 窄 ， 呼 吸 运 动 受 限 ， 胸 肌 萎 缩 ， 病变 部 位 叩 浊 ， 而 其 它 部 位 则 有 肺 气 肿 所 致 的 “匣 子 音 ”。 局部 呼 吸 音 降 低 ， 可 听 到 支 气 管 呼 吸 音 或 空 洞 性 呼 吸 音 ， 并 有干 湿 罗 音 ， 肺 下 界 可 降 低 ， 心 浊 音 界 缩 小 。 肺 动 脉 第 二 音 可因 肺 循 环 压 力 增 高 而 亢 进 。 有 的 病 人 可 出 现 杵 状 指 。 疾 病 诊 断

33、病 原 学 检 查 包 括 直 接 镜 检 法 ， 分 离 培 养 法 ， 分 子 生 物学 检 测 和 药 物 敏 感 试 验 等 。 组 织 学 病 理 检 查 其 重 要 性 仅 次 于 细 菌 学 检 查 ， 详 见 本文 的 【 病 理 】 部 分 。 影 像 学 检 查（ 一 ） X 线 胸 片 检 查 是 诊 断 肺 结 核 最 传 统 、 方 便而 快 速 的 必 备 检 查 ， 对 了 解 病 变 的 部 位 、 范 围 、 性 质 并 了 解病 情 的 演 变 有 重 要 价 值 。 不 同 类 型 的 肺 结 核 均 有 其 X 线 影像 特 征 。 原 发 综 合 征

34、： 典 型 的 病 变 表 现 为 哑 铃 状 双极 现 象 ， 一 端 为 肺 内 原 发 灶 ， 另 一 端 为 同 侧 肺 门 和 纵 隔 肿 大的 淋 巴 结 ， 中 间 为 发 炎 的 淋 巴 管 。 肺 部 原 发 结 核 病 灶 一 般 为单 个 ， 开 始 时 呈 现 软 性 、 均 匀 一 致 、 边 界 比 较 明 确 的 浸 润 改变 ， 如 果 病 变 再 行 扩 大 ， 则 可 累 计 整 个 肺 叶 。 淋 巴 管 炎 为 一条 或 数 条 自 病 灶 向 肺 门 延 伸 的 条 索 状 阴 影 。 同 侧 肺 门 和 纵 隔肿 大 的 淋 巴 结 ， 边 缘 光

35、整 或 呈 分 叶 状 。 肿 大 淋 巴 结 压 迫 支 气管 使 之 狭 窄 阻 塞 时 ， 则 在 肺 门 附 近 呈 基 底 向 肺 门 、 尖 端 向 肺边 缘 的 三 角 形 阴 影 。 这 种 肺 段 或 肺 叶 不 张 多 见 于 右 肺 中 叶 ，有 时 在 右 上 叶 前 段 发 生 。 血 行 播 散 性 肺 结 核 ： 表 现为 两 肺 广 泛 均 匀 分 布 的 密 度 和 大 小 相 近 的 粟 粒 状 阴 影 ， 即 所谓 “三 均 匀 ”X 线 征 。 亚 急 性 和 慢 性 血 行 播 散 性 肺 结 核 的 粟 粒状 阴 影 则 分 布 不 均 匀 ， 新

36、旧 不 等 ， 密 度 和 大 小 不 一 。 继 发 性 肺 结 核 ： 病 灶 多 发 生 在 肺 上 叶 尖 后 段 、 肺 下 叶 背 段 ，病 变 可 局 限 也 可 多 肺 段 侵 犯 ， X 线 影 像 可 呈 多 形 态 表 现（ 即 同 时 呈 现 渗 出 、 增 殖 、 纤 维 和 干 酪 性 病 变 ） ， 也 可 伴有 钙 化 。 可 伴 有 支 气 管 播 散 灶 和 胸 腔 积 液 、 胸 膜 增 厚 与 粘 连 。2易 合 并 空 洞 ， 典 型 的 结 核 空 洞 表 现 为 薄 壁 空 腔 影 ， 内 壁 光 整 ，有 时 有 液 平 ， 可 见 引 流 支

37、气 管 ； 不 典 型 的 结 核 空 洞 可 分 无 壁 、张 力 、 干 酪 厚 壁 或 椭 圆 形 ， 其 周 围 可 以 没 有 或 有 多 少 不 等 的周 围 炎 和 纤 维 性 变 。 干 酪 性 肺 炎 病 变 往 往 限 于 一 个 肺 段 或 一个 肺 叶 。 初 期 病 变 呈 毛 玻 璃 样 、 弥 漫 性 的 炎 性 阴 影 ， 其 密 度较 一 般 肺 炎 的 单 纯 渗 出 性 阴 影 更 高 。 在 大 块 炎 性 阴 影 中 隐 约可 见 密 度 高 的 干 酪 性 病 灶 。 病 变 溶 解 后 ， 可 在 浓 密 的 炎 性 阴影 中 出 现 形 态 不

38、一 、 大 小 不 等 的 透 明 区 。 小 叶 性 干 酪 性 肺 炎的 溶 解 则 不 明 显 。 呈 球 形 病 灶 时 （ 结 核 球 ） 直 径 多 在 3 cm 以 内 ， 周 围 可 有 卫 星 病 灶 ， 内 侧 端 可 有 引 流 支 气 管 征 ，病 变 吸 收 慢 （ 一 个 月 以 内 变 化 较 小 ） 。 晚 期 肺 结 核 可 见 蜂 窝肺 、 毁 损 肺 ， 常 表 现 为 两 肺 或 一 侧 肺 的 广 泛 纤 维 性 变 、 厚 壁纤 维 空 洞 和 沿 支 气 管 播 散 灶 ， 可 发 生 由 大 量 纤 维 组 织 和 肺 气肿 所 致 的 胸 廓

39、畸 形 、 纵 隔 移 位 、 膈 肌 下 降 、 垂 位 心 、 垂 柳 状肺 纹 和 胸 膜 增 厚 等 种 种 不 同 影 象 。 （ 二 ） 胸 部 CT 扫 描 对 X 线 胸 片 有 补 充 性 诊 断 价值 。 肺 结 核 的 胸 部 CT 表 现 可 归 纳 为 “三 多 三 少 ”， 即 多 形态 、 多 部 位 、 多 钙 化 和 少 肿 块 、 少 堆 聚 、 少 增 强 。 胸 部CT 扫 描 可 发 现 胸 内 隐 匿 部 位 病 变 ， 包 括 气 管 、 支 气 管 内 的病 变 ； 早 期 发 现 肺 内 粟 粒 阴 影 ； 诊 断 有 困 难 的 肿 块 阴

40、影 、 空洞 、 孤 立 结 节 和 浸 润 阴 影 和 鉴 别 诊 断 ； 了 解 肺 门 、 纵 隔 淋 巴结 肿 大 情 况 ， 鉴 别 纵 隔 淋 巴 结 结 核 与 肿 瘤 ； 少 量 胸 腔 积 液 、包 裹 积 液 、 叶 间 积 液 和 其 它 胸 膜 病 变 的 检 出 ； 囊 肿 与 实 体 肿块 的 鉴 别 等 。 （ 三 ） 其 他 影 像 学 检 查 胸 部 MRI 扫 描 对 肺 结 核的 诊 断 价 值 不 如 胸 部 CT， 但 可 作 为 X 线 和 胸 部 CT 扫 描的 补 充 ， 例 如 用 于 观 察 合 并 支 气 管 结 核 时 气 管 狭 窄 的

41、 范 围 和程 度 。 此 外 ， 有 报 道 称 放 射 性 核 素 扫 描 对 诊 断 肺 结 核 有 一 定的 价 值 ， 但 由 于 目 前 缺 乏 对 结 核 病 灶 特 异 性 的 显 像 剂 ， 此 法诊 断 结 核 准 确 性 并 不 高 ， 需 和 其 它 诊 断 技 术 联 合 应 用 。 内 镜 检 查（ 一 ） 支 气 管 镜 检 查 ： 常 用 方 法 包 括 ： 支 气 管 镜 直视 下 观 察 病 变 部 位 ； 直 视 下 病 变 或 可 疑 病 变 部 位 的 活 检和 刷 检 ； 支 气 管 镜 介 导 下 可 疑 病 变 区 域 行 支 气 管 肺 泡 灌

42、洗 术 。 通 过 这 些 方 法 获 取 病 原 学 和 组 织 病 理 学 依 据 ， 从 而 提高 肺 结 核 的 诊 断 敏 感 性 和 特 异 性 。 支 气 管 镜 检 查 尤 其 适 用 于痰 涂 片 阴 性 和 伴 有 支 气 管 结 核 堵 塞 支 气 管 的 病 例 。 （ 二 ） 胸 腔 镜 检 查 ： 有 普 通 胸 腔 镜 (Thoracoscopy)和电 视 胸 腔 镜 (Video Assisted Thoracic Surgery， VATS)之分 ， 检 查 部 位 主 要 是 胸 膜 腔 内 胸 膜 或 肺 表 面 病 变 ， 应 用 穿 刺获 组 织 作

43、病 理 诊 断 ,是 肺 结 核 诊 断 的 有 效 手 段 之 一 。 （ 三 ） 纵 隔 镜 检 查 ： 纵 隔 镜 检 查 术 是 一 种 比 较 安 全 ，可 靠 的 检 查 手 段 ， 尤 其 是 对 诊 断 困 难 的 肺 结 核 合 并 纵 隔 淋 巴结 肿 大 者 提 供 了 有 价 值 的 诊 断 方 法 。 穿 刺 活 检 技 术（ 一 ） 经 皮 肺 穿 刺 术 ： 对 于 靠 近 胸 壁 的 周 围 性 病 变 ，在 B 超 或 CT 引 导 下 进 行 经 皮 肺 穿 ， 获 取 活 组 织 进 行 组 织 病理 学 和 细 菌 学 检 查 ， 是 一 项 提 高 疑

44、 难 肺 结 核 诊 断 率 的 有 效 手段 。 （ 二 ） 胸 膜 穿 刺 活 检 术 ： 胸 膜 活 检 方 法 一 般 为 经 胸 壁针 刺 活 检 ， 国 外 最 常 用 为 Cope 与 Abrams 穿 刺 针 ， 国 内有 作 者 采 用 改 良 的 Cope 穿 刺 针 取 得 了 较 好 效 果 。 最 近 有不 少 作 者 应 用 Tru-cut 和 Vacc-cut 细 针 进 行 胸 膜 活 检 。 肺结 核 合 并 结 核 性 胸 膜 炎 时 ， 此 项 检 查 有 助 于 确 诊 。 结 核 菌 素 试 验 ： 我 国 以 前 使 用 的 结 核 菌 素 为 旧

45、结 结 核菌 素 （ OT， Old Tuberculin） ， OT 为 结 核 菌 液 体 培 养 基 中提 取 的 含 结 核 菌 体 蛋 白 及 代 谢 产 物 的 物 质 。 目 前 所 使 用 的PPD（ 结 核 菌 纯 蛋 白 衍 生 物 ） 则 为 由 结 核 菌 菌 体 制 取 的 纯 蛋白 衍 生 物 ， 无 非 特 异 性 反 应 。 使 用 时 用 5u（ 1:2000） 于 前臂 屈 侧 皮 内 注 射 ， 72小 时 测 量 局 部 硬 结 反 应 的 横 径 和 竖 径求 其 平 均 直 径 进 行 记 录 。 如 有 水 泡 、 丘 疹 、 淋 巴 管 炎 等

46、反 应 ，也 应 加 以 注 明 。 结 果 判 定 ： 阴 性 ： 局 部 硬 结 平 均 直 径0 4mm； 弱 阳 性 （ 1+） ： 5 9mm； 阳 性 （ 2+） ：10 19mm； 强 阳 性 （ 3+） ： 20mm 及 以 上 或 无 论 大 小 伴局 部 水 疱 形 成 。 短 期 内 重 复 进 行 结 核 菌 素 试 验 可 出 现 复 强 效应 而 出 现 增 强 的 阳 性 结 果 ， 会 误 导 临 床 诊 断 ， 因 此 主 张 在3个 月 内 不 进 行 重 复 的 结 素 试 验 。 试 验 阳 性 反 应 表 明受 试 者 感 染 了 结 核 菌 ， 但

47、不 一 定 患 有 活 动 性 结 核 病 。 结 素 试验 对 婴 幼 儿 的 诊 断 价 值 比 成 年 人 大 。 3岁 以 内 的 婴 幼 儿 未接 种 过 卡 介 苗 而 结 素 阳 性 反 应 者 ， 应 视 为 新 近 感 染 结 核 菌 。试 验 反 应 强 阳 性 可 见 于 结 核 病 患 者 或 感 染 结 核 菌 未 发 病 者 。强 阳 性 人 群 结 核 病 的 发 病 率 高 ， 在 未 找 到 病 变 时 并 有 结 核 发病 的 高 危 因 素 如 密 切 接 触 史 、 需 服 用 免 疫 抑 制 药 物 等 人 群 可作 预 防 性 治 疗 。 结 核 菌

48、 素 试 验 阴 性 除 了 表 明 未 感 染 结核 菌 外 ， 还 可 见 于 ： 结 核 菌 感 染 后 需 4 8周 免 疫 反 应 才 能充 分 建 立 ， 此 前 结 素 试 验 可 为 阴 性 ； 患 急 性 传 染 病 、 发 热 、使 用 免 疫 抑 制 剂 等 ； 免 疫 功 能 低 下 如 重 症 结 核 病 、 慢 性 消 耗性 疾 病 、 肿 瘤 、 艾 滋 病 、 高 龄 等 。 其 它 实 验 室 检 查包 括 血 清 抗 结 核 抗 体 、 血 常 规 、 血 沉 、 C 反 应 蛋 白 等检 查 。 血 清 学 抗 结 核 抗 体 阳 性 是 结 核 病 的

49、快 速 辅 助 诊 断 手 段 ，但 由 于 特 异 性 欠 强 ， 敏 感 性 较 低 ， 尚 需 进 一 步 研 究 。 血 常 规可 无 变 化 ， 或 有 白 细 胞 轻 度 增 高 ， 个 别 患 者 甚 至 有 类 白 血 病反 应 。 血 沉 和 C 反 应 蛋 白 增 高 ， 但 无 特 异 性 。 当 患者 具 有 以 下 症 状 时 ， 应 高 度 怀 疑 肺 结 核 可 能 ： 长 期 低 热 、 咯血 或 痰 中 带 血 、 咳 嗽 3周 ， 经 抗 炎 治 疗 疗 效 不 佳 ， 尤 其 是有 结 核 病 密 切 接 触 史 ， 或 者 伴 有 结 核 病 好 发 的 高 危 因 素 如 糖尿 病 、 矽 肺 、 肿 瘤 、 器 官 移 植 、 长 期 使 用 免 疫 抑 制 药 物 或 者皮 质 激 素 者 。 对 怀 疑 肺 结 核 的 患 者 应 进 行 痰 抗 酸 杆 菌 涂 片 和分 枝 杆 菌 培 养 ， 可 反 复 多 次 进 行 ； 并 进 行 X 线 胸 片 检 查 ，必 要 时 行 胸 部 CT 扫 描 和 支 气 管 镜 检 查 或 组 织