1、结 核 病 是 由 结 核 分 枝 杆 菌 引 起 的 慢 性 传 染 病 ， 可 侵 及 许 多 脏 器 ， 以 肺 部 结 核感 染 最 为 常 见 。 排 菌 者 为 其 重 要 的 传 染 源 。 人 体 感 染 结 核 菌 后 不 一 定 发 病 ，当 抵 抗 力 降 低 或 细 胞 介 导 的 变 态 反 应 增 高 时 ， 才 可 能 引 起 临 床 发 病 。 若 能 及时 诊 断 ， 并 予 合 理 治 疗 ， 大 多 可 获 临 床 痊 愈 。1.药 物 治 疗药 物 治 疗 的 主 要 作 用 在 于 缩 短 传 染 期 、 降 低 死 亡 率 、 感 染 率 及 患 病
2、 率 。 对 于每 个 具 体 患 者 ， 则 为 达 到 临 床 及 生 物 学 治 愈 的 主 要 措 施 ， 合 理 化 治 疗 是 指 对活 动 性 结 核 病 坚 持 早 期 、 联 用 、 适 量 、 规 律 和 全 程 使 用 敏 感 药 物 的 原 则 。（ 1） 早 期 治 疗 一 旦 发 现 和 确 诊 后 立 即 给 药 治 疗 ；（ 2） 联 用 根 据 病 情 及 抗 结 核 药 的 作 用 特 点 ， 联 合 两 种 以 上 药 物 ， 以 增 强 与确 保 疗 效 ；（ 3） 适 量 根 据 不 同 病 情 及 不 同 个 体 规 定 不 同 给 药 剂 量 ；（
3、 4） 规 律 患 者 必 须 严 格 按 照 治 疗 方 案 规 定 的 用 药 方 法 ， 有 规 律 地 坚 持 治 疗 ，不 可 随 意 更 改 方 案 或 无 故 随 意 停 药 ， 亦 不 可 随 意 间 断 用 药 ；（ 5） 全 程 乃 指 患 者 必 须 按 照 方 案 所 定 的 疗 程 坚 持 治 满 疗 程 ， 短 程 通 常 为6 9 个 月 。 一 般 而 言 ， 初 治 患 者 按 照 上 述 原 则 规 范 治 疗 ， 疗 效 高 达 98%，复 发 率 低 于 2%。2.手 术 治 疗外 科 手 术 已 较 少 应 用 于 肺 结 核 治 疗 。 对 大 于
4、3 厘 米 的 结 核 球 与 肺 癌 难 以 鉴 别时 ， 复 治 的 单 侧 纤 维 厚 壁 空 洞 、 长 期 内 科 治 疗 未 能 使 痰 菌 转 阴 者 ， 或 单 侧 的毁 损 肺 伴 支 气 管 扩 张 、 已 丧 失 功 能 并 有 反 复 咯 血 或 继 发 感 染 者 ， 可 作 肺 叶 或全 肺 切 除 。 结 核 性 脓 胸 和 （ 或 ） 支 气 管 胸 膜 瘘 经 内 科 治 疗 无 效 且 伴 同 侧 活 动性 肺 结 核 时 ， 宜 作 肺 叶 -胸 膜 切 除 术 。 手 术 治 疗 禁 忌 证 有 ： 支 气 管 黏 膜 活 动 性结 核 病 变 ， 而
5、又 不 在 切 除 范 围 之 内 者 全 身 情 况 差 或 有 明 显 心 、 肺 、 肝 、 肾 功能 不 全 。 只 有 药 物 治 疗 失 败 无 效 时 才 考 虑 手 术 。 手 术 前 后 病 人 无 例 外 也 要 应用 抗 结 核 药 。 1993 年 我 国 胸 外 科 在 肺 结 核 、 肺 癌 外 科 手 术 适 应 证 学 术 研 讨 会上 ， 提 出 肺 结 核 手 术 适 应 证 如 下 ：（ 1） 空 洞 性 肺 结 核 手 术 适 应 证 经 抗 结 核 药 物 初 治 和 复 治 规 则 治 疗 （ 约18 个 月 ） ， 空 洞 无 明 显 变 化 或
6、增 大 ， 痰 菌 阳 性 者 ， 尤 其 是 结 核 菌 耐 药 的 病 例 ； 如 反 复 咯 血 、 继 发 感 染 （ 包 括 真 菌 感 染 ） 等 ， 药 物 治 疗 无 效 者 ； 不 能 排除 癌 性 空 洞 者 ； 非 典 型 分 枝 杆 菌 ， 肺 空 洞 化 疗 效 果 不 佳 或 高 度 者 。（ 2） 结 核 球 手 术 适 应 证 结 核 球 经 规 则 抗 结 核 治 疗 18 个 月 ， 痰 菌 阳 性 ，咯 血 者 ； 结 核 球 不 能 除 外 肺 癌 者 ； 结 核 球 直 径 3 厘 米 ， 规 则 化 疗 下 无 变化 ， 为 相 对 手 术 适 应
7、证 。（ 3） 毁 损 肺 手 术 适 应 证 经 规 则 抗 结 核 治 疗 仍 有 排 菌 、 咯 血 及 继 发 感 染 者 。（ 4） 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 核 手 术 适 应 证 经 规 则 抗 结 核 治 疗 ， 病 灶 扩 大 者 ； 病 灶 压 迫 气 管 、 支 气 管 引 起 严 重 呼 吸 困 难 者 ； 病 灶 穿 破 气 管 、 支 气 管 引 起肺 不 张 ， 干 酪 性 肺 炎 ， 内 科 治 疗 无 效 者 ； 不 能 排 除 纵 隔 肿 瘤 者 。（ 5） 大 咯 血 急 诊 手 术 适 应 证 24 小 时 咯 血 量 600 毫 升 ， 经 内 科
8、治 疗 无 效者 ； 出 血 部 位 明 确 ； 心 肺 功 能 和 全 身 情 况 许 可 ； 反 复 大 咯 血 ， 曾 出 现过 窒 息 、 窒 息 先 兆 或 低 血 压 、 休 克 者 。（ 6） 自 发 性 气 胸 手 术 适 应 证 气 胸 多 次 发 作 （ 2 3 次 以 上 ） 者 ； 胸 腔闭 式 引 流 2 周 以 上 仍 继 续 漏 气 者 ； 液 气 胸 有 早 期 感 染 迹 象 者 ； 血 气 胸 经胸 腔 闭 式 引 流 后 肺 未 复 张 者 ； 气 胸 侧 合 并 明 显 肺 大 疱 者 ； 一 侧 及 对 侧 有气 胸 史 者 应 及 早 手 术 。1.
9、控 制 传 染 源及 时 发 现 并 治 疗 。2.切 断 传 播 途 径注 意 开 窗 通 风 ， 注 意 消 毒 。3.保 护 易 感 人 群接 种 卡 介 苗 ， 注 意 锻 炼 身 体 ， 提 高 自 身 抵 抗 力 。肺 炎 是 指 终 末 气 道 、 肺 泡 和 肺 间 质 的 炎 症 。 可 由 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 、 寄 生 虫等 致 病 微 生 物 ， 以 及 放 射 线 、 吸 入 性 异 物 等 理 化 因 素 引 起 。 临 床 主 要 症 状 为发 热 、 咳 嗽 、 咳 痰 、 痰 中 带 血 ， 可 伴 胸 痛 或 呼 吸 困 难 等 。 幼 儿 性
10、肺 炎 ， 症 状常 不 明 显 ， 可 有 轻 微 咳 嗽 。 细 菌 性 肺 炎 采 用 抗 生 素 治 疗 ， 7 10 天 多 可 治 愈 。病 毒 性 肺 炎 的 病 情 稍 轻 ， 抗 生 素 治 疗 无 效 。本 病 可 并 发 肺 水 肿 、 败 血 症 、 感 染 性 休 克 、 支 气 管 扩 张 等 疾 病 。患 者 除 了 卧 床 休 息 、 大 量 饮 水 、 吸 氧 、 积 极 排 痰 外 ， 肺 炎 治 疗 的 最 主 要 环 节是 抗 感 染 。 细 菌 性 肺 炎 的 治 疗 包 括 针 对 病 原 体 治 疗 和 经 验 性 治 疗 。 前 者 根 据痰 培
11、 养 和 药 物 敏 感 试 验 结 果 ， 选 择 体 外 试 验 敏 感 的 抗 菌 药 物 ； 后 者 主 要 根 据本 地 区 肺 炎 病 原 体 流 行 病 学 资 料 ， 选 择 可 能 覆 盖 病 原 体 的 抗 菌 药 物 。 此 外 ，还 根 据 患 者 的 年 龄 、 基 础 疾 病 、 疾 病 严 重 程 度 、 是 否 有 误 吸 等 因 素 ， 选 择 抗菌 药 物 和 给 药 途 径 。1.青 壮 年 和 无 基 础 疾 病 的 社 区 获 得 性 肺 炎选 用 青 霉 素 类 、 第 一 代 头 孢 菌 素 类 等 抗 生 素 ， 因 我 国 肺 炎 链 球 菌
12、对 大 环 内 酯类 抗 菌 药 物 耐 药 率 高 ， 故 对 该 菌 所 致 的 肺 炎 不 单 独 使 用 大 环 内 酯 类 抗 菌 药 物治 疗 ， 对 耐 药 肺 炎 链 球 菌 可 使 用 对 呼 吸 道 感 染 有 特 效 的 氟 喹 诺 酮 类 （ 莫 西 沙星 、 吉 米 沙 星 和 左 氧 氟 沙 星 ） 。2.老 年 人 、 有 基 础 疾 病 或 需 要 住 院 的 社 区 获 得 性 肺 炎选 用 氟 哇 诺 酮 类 、 第 二 /三 代 头 孢 菌 素 、 -内 酰 胺 类 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ， 或厄 他 培 南 ， 可 联 合 大 环 内 醋 类
13、 。3.医 院 获 得 性 肺 炎选 用 第 二 /三 代 头 孢 菌 素 、 -内 酰 胺 类 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 、 氟 喹 诺 酮 类 或 碳青 霉 烯 类 。4.重 症 肺 炎首 选 广 谱 的 强 力 抗 菌 药 物 ， 足 量 、 联 合 用 药 。 初 始 经 验 性 治 疗 不 足 或 不 合 理 ，而 后 根 据 病 原 学 结 果 调 整 抗 菌 药 物 ， 其 病 死 率 均 高 于 初 始 治 疗 正 确 者 。 重 症社 区 获 得 性 肺 炎 选 用 -内 酰 胺 类 联 合 大 环 内 醋 类 或 氟 喹 诺 酮 类 ； 青 霉 素 过 敏者 用 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 曲 南 。 医 院 获 得 性 肺 炎 可 用 氟 喹 诺 酮 类 或 氨 基 糖 苷 类 联合 抗 假 单 胞 菌 -内 酰 胺 类 、 广 谱 青 霉 素 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 、 碳 青 霉 烯 类 的任 何 一 种 ， 必 要 时 可 联 合 万 古 霉 素 、 替 考 拉 宁 或 利 奈 唑 胺 。
