恶性肉芽肿.doc

1、恶性肉芽肿多始于鼻部，之后渐延及面部中线，是一种以进行性坏死性溃疡为临床特征的少见肉芽肿.病理检查多为慢性非特异性肉芽组织和坏死，其中有多种成分的炎症细胞浸润。根据临床和病理特点推测本病为肿瘤。病 理 改 变 可 归 纳 为 两 类 ： （ 一 ） 颊 肿 瘤 型 （ 二 ） 变 态 反 应 型 （ 自 身 免 疫 型 ）临 床 表 现 ： 分 为 三 期 ： 1.前 躯 期 2.活 动 期 3.终 末 期 诊 断 要 点 ： （ 1） 凡 发 生 于 鼻 部 和 面 中 部 的 进 行 性 肉 芽 性 溃 疡 坏 死 ， 均 应 首先 考 虑 本 病 。 （ 2） 病 理 检 查 ： 呈 慢

2、 性 非 特 异 性 肉 芽 肿 性 病 变 ， 同 时 看 到 异型 网 织 细 胞 或 核 分 裂 相 。 （ 3） 局 部 损 害 严 重 ， 但 全 身 表 现 尚 佳 。 （ 4） 局部 淋 巴 结 一 般 不 肿 大 。 （ 5） 实 验 室 检 查 ： 白 细 胞 计 数 偏 低 ， 红 细 胞 沉 降 率加 快 。 （ 6） 晚 期 病 人 常 有 持 续 性 弛 张 热 和 进 行 性 消 瘦 及 全 身 衰 竭 。 早 期 诊断 治 疗 ， 预 后 较 佳 。 临 床 应 注 意 与 鼻 部 结 核 、 萎 缩 性 鼻 炎 、 恶 性 肿 瘤 等 相 鉴别 ， 唯 一 的

3、方 法 是 反 复 多 次 活 检 。恶 性 肉 芽 肿 是 指 始 于 鼻 部 ， 渐 延 及 面 部 中 线 进 行 性 坏 死 性 溃 疡 为 特 征 的 一 种少 见 的 肉 芽 肿 。 本 病 病 情 险 恶 ， 病 因 示 明 ， 病 理 检 查 多 为 慢 性 非 特 异 性 肉 芽组 织 和 坏 死 ， 其 中 有 多 种 成 分 的 炎 症 细 胞 浸 润 。 由 于 病 理 实 体 各 异 ， 故 此 病命 名 与 分 类 繁 多 。 诸 如 坏 死 性 肉 芽 肿 ， 致 死 性 中 线 肉 芽 肿 ， 面 中 部 特 发 性 肉芽 肿 及 中 线 恶 性 网 织 细 胞

4、 增 生 症 等 。 目 前 多 数 习 用 恶 性 肉 芽 肿 。症 状 体 征Stewart 将 恶 性 肉 芽 肿 的 临 床 表 现 分 为 3 期 ： 1、 前 驱 期 为 一 般 伤 风 或 鼻 窦 炎 表 现 。 间 歇 性 鼻 阻 塞 ， 伴 水 样 或 带 血 性分 泌 物 。 亦 可 表 现 为 鼻 内 干 燥 结 痂 。 局 部 检 查 为 一 般 炎 症 表 现 ， 鼻 中 隔 可 出现 肉 芽 肿 性 溃 疡 。 此 期 持 续 46 周 。 2、 活 动 期 鼻 通 气 不 畅 或 完 全 阻 塞 ， 有 脓 涕 ， 常 有 臭 味 。 全 身 情 况 尚 可 ，出

5、 虚 汗 ， 食 欲 较 差 ， 常 有 低 热 ， 少 数 有 高 热 ， 用 一 般 抗 生 素 治 疗 无 效 。 局 部检 查 见 鼻 粘 膜 肿 胀 ， 糜 烂 以 至 溃 疡 ， 呈 肉 芽 状 ， 表 面 有 灰 白 色 坏 死 。 多 先 累及 下 鼻 甲 或 鼻 中 隔 ， 明 显 者 可 致 鼻 外 部 膨 胀 隆 起 ， 病 变 发 展 可 造 成 鼻 中 隔 穿孔 或 腭 部 穿 孔 。 此 期 持 续 数 周 至 数 月 。 3、 终 末 期 病 人 衰 弱 ， 恶 病 质 ， 局 部 毁 容 。 鼻 腔 粘 膜 、 软 骨 、 骨 质 及 周围 组 织 如 面 部

6、、 眼 眶 、 额 部 甚 至 颅 底 可 严 重 广 泛 破 坏 ， 眼 睑 及 结 膜 肿 胀 ， 眼球 突 出 ， 视 力 减 退 。 最 后 因 衰 竭 、 出 血 或 并 发 脑 膜 炎 而 死 亡 。 疾 病 病 因病 因 未 明 ， 有 肿 瘤 、 变 态 反 应 或 自 身 免 疫 和 病 毒 感 染 等 学 说 。 1、 类 肿 瘤 学 说 多 数 学 者 认 为 本 病 是 淋 巴 系 统 的 恶 性 肿 瘤 ， 类 似 网 状 细胞 肉 瘤 或 淋 巴 瘤 ， 有 肿 瘤 性 增 生 的 异 形 细 胞 及 分 裂 相 ， 无 坏 死 性 血 管 及 多 核巨 细 胞 。

7、 本 病 限 于 鼻 部 和 呼 吸 道 ， 至 病 晚 期 ， 身 体 各 处 如 内 脏 、 淋 巴 结 及 骨髓 均 可 显 示 同 样 病 变 ， 故 极 似 恶 性 肿 瘤 之 转 移 ， 部 分 病 人 放 射 治 疗 可 获 痊 愈 ，符 合 肿 瘤 学 说 。 2、 变 态 反 应 或 自 身 免 疫 近 年 研 究 认 为 本 病 为 一 种 过 敏 现 象 ， 尤 为 血 管对 细 菌 毒 素 之 过 敏 反 应 ， 极 似 Arthus 坏 死 现 象 。 在 毛 细 血 管 壁 内 有 免 疫 球蛋 白 沉 积 ， 并 在 疾 病 活 动 期 病 人 血 清 中 出 现

8、 免 疫 复 合 物 ， 应 用 免 疫 抑 制 剂 治疗 ， 症 状 缓 解 时 则 消 失 。 免 疫 荧 光 试 验 ， 发 现 肾 小 球 甚 底 膜 有 C3 和 lgG，电 镜 检 查 看 到 基 底 膜 内 有 免 疫 复 合 体 一 样 的 粗 颗 粒 状 物 ， 环 免 疫 复 合 物 升 高 ；故 有 人 认 为 鼻 部 恶 性 芽 肿 ， 结 节 性 动 脉 周 围 炎 及 Wegener 肉 芽 肿 同 属 一 类疾 病 ， 唯 症 状 不 同 而 已 ， 皆 为 自 身 免 疫 性 疾 病 。 3、 病 毒 感 染 学 说 新 近 研 究 发 现 ， 在 采 取 恶

9、性 肉 芽 肿 组 织 进 行 细 胞 培 养及 病 人 血 清 内 ， 均 找 到 柯 萨 奇 病 毒 小 体 ， 故 认 为 本 病 与 此 病 毒 感 染 有 关 。 病 理 生 理据 病 变 特 点 及 病 理 改 变 ， 可 归 纳 为 两 类 。 1、 类 肿 瘤 型 病 变 多 起 于 鼻 部 ， 亦 有 首 发 于 上 腭 、 咽 部 ， 然 后 累 及 鼻 部 。病 变 主 要 位 于 面 中 线 部 位 及 上 呼 吸 道 ， 以 进 行 性 肉 芽 性 溃 疡 坏 死 为 主 ， 其 破坏 性 甚 为 广 泛 ， 可 侵 及 骨 和 软 骨 ， 以 致 毁 容 。 晚 期

10、 病 人 多 死 于 大 出 血 或 衰 竭 ，尸 检 材 料 中 无 动 脉 周 围 炎 现 象 。 本 病 病 理 变 化 差 异 性 较 大 ， 主 要 见 于 以 下4 种 类 型 ： （ 1） 非 特 异 性 炎 性 肉 芽 组 织 含 多 种 形 态 的 炎 性 细 胞 ； （ 2） 非 特 异 性 炎 性 肉 芽 组 织 含 有 大 量 组 织 细 胞 ； （ 3） 非 特 异 性 炎 性 肉 芽 组 织 有 明 显 坏 死 ； （ 4） 非 特 异 性 炎 性 肉 芽 组 织 含 许 多 巨 细 胞 。 上 述 4 种 类 型 ， 多 呈 混 合存 在 ， 且 常 以 淋 巴

11、细 胞 为 主 ， 混 有 相 当 多 的 浆 细 胞 和 数 量 不 一 的 组 织 细 胞 。这 些 细 胞 有 明 显 的 以 血 管 为 中 心 ， 围 绕 血 管 而 浸 润 的 倾 向 。 虽 然 这 些 细 胞 中有 中 等 度 的 异 型 性 ， 但 仍 不 能 诊 断 为 恶 性 肿 瘤 。 Wegener 肉 芽 肿 的 病 理 变化 虽 然 也 是 非 特 异 性 肉 芽 肿 ， 但 其 特 征 是 有 多 核 巨 细 胞 和 坏 死 性 血 管 炎 ， 这是 恶 性 肉 芽 肿 与 Wegener 肉 芽 肿 的 病 理 变 化 虽 然 也 是 非 特 异 性 肉 芽

12、肿 ， 但 其特 征 是 有 多 核 巨 细 胞 和 坏 死 性 血 管 炎 ， 这 是 恶 性 肉 芽 肿 与 Wegener 肉 芽 肿的 鉴 别 诊 断 标 准 。 2、 变 态 反 应 型 （ 自 身 免 疫 型 ） Wegener 肉 芽 肿 即 属 此 型 ， 可 分 为 局 限性 和 全 身 性 两 种 。 主 要 是 血 管 过 敏 性 炎 症 所 致 ， 除 有 多 发 性 肉 芽 肿 外 ， 多 呈顽 固 性 进 行 溃 疡 坏 死 。 可 局 限 为 上 呼 吸 道 ， 亦 可 累 及 肺 和 全 身 各 脏 器 。 侵 犯肺 则 呈 现 多 发 性 结 节 ， 常 有

13、空 洞 形 成 ； 累 及 肾 则 表 现 局 灶 性 坏 死 ， 肾 小 球 肾炎 ； 病 变 可 引 起 全 身 性 血 管 损 害 ， 在 血 管 中 层 有 纤 维 渗 出 物 及 肉 芽 组 织 。Wegener 肉 芽 肿 的 溃 疡 坯 煞 费 苦 心 在 体 内 进 行 ， 并 累 及 鼻 、 上 腭 、 咽 、 喉 、气 管 、 肾 、 脾 、 肾 上 腺 和 肺 等 器 官 ， 可 死 于 全 身 衰 竭 和 尿 毒 症 。 诊 断 检 查1、 病 理 切 片 检 查 呈 现 慢 性 非 特 异 性 肉 芽 肿 性 病 变 ， 若 出 现 异 型 网 织 细胞 或 核 分

14、裂 相 即 可 诊 断 本 病 。 2、 实 验 室 检 查 ： 白 细 胞 计 数 偏 低 ， 红 细 胞 沉 降 率 加 快 ； 免 疫 球 蛋 白 水平 偏 高 ， 细 菌 、 真 菌 和 病 毒 培 养 多 无 特 殊 发 现 。 3、 断 层 X 线 射 片 几 CT 扫 描 。 治 疗 方 案1、 恶 性 肉 芽 肿 以 放 疗 为 主 ， 配 合 抗 癌 药 物 。 恶 性 肉 芽 肿 对 放 射 线 敏 感 ，可 采 用 60 钴 远 距 离 照 射 疗 法 和 分 次 照 射 法 ， 总 剂 量 以 60Gy（ 6000rad） 为最 好 ， 复 发 者 可 补 照 。 对

15、患 者 发 热 而 抗 炎 治 疗 无 效 者 ， 可 先 采 用 环 已 亚 硝 脲（ CCNU） 治 疗 ， 其 作 用 类 似 烷 化 剂 ， 在 体 内 可 抑 制 核 酸 及 蛋 白 质 的 合 成 ， 奏效 快 ， 短 期 治 愈 率 高 ， 尤 以 退 热 效 果 为 佳 。 成 人 每 次 口 服 120mg， 隔 35周 1 次 ， 共 56 次 ， 总 剂 量 600840mg， 退 热 后 再 予 放 疗 ， 疗 效 较 好 。 发热 时 也 可 先 用 类 固 醇 激 素 类 药 物 控 制 体 温 后 ， 即 刻 放 疗 。 2、 Wegener 肉 芽 肿 则 以

16、类 固 醇 激 素 类 药 物 和 免 疫 掏 治 疗 为 主 。 临 床 上常 用 环 磷 酰 胺 、 硫 唑 嘌 呤 及 甲 氨 蝶 呤 等 药 物 治 疗 ， 可 单 独 或 联 合 使 用 ， 或 与类 固 醇 激 素 并 用 ； 经 临 床 证 实 可 以 在 大 延 长 生 存 期 ， 缓 解 症 状 ， 并 可 减 少 肾衰 的 发 生 。 此 外 ， 对 晚 期 恶 性 肉 芽 肿 病 人 ， 由 于 病 重 体 弱 、 衰 竭 ， 应 注 意 支持 疗 法 ， 如 输 液 、 输 血 ， 给 予 多 种 维 生 素 ， 加 强 营 养 等 ； 并 须 保 持 局 部 清 洁引 流 ， 用 双 氧 水 清 洗 鼻 腔 ， 然 后 用 香 油 、 液 体 石 蜡 、 清 鱼 肝 油 等 药 物 滴 鼻 。