1、附件：1、社区卫生服务双向转诊协议2、双向转诊卡3、双向转诊流程图4、双向转诊登记表附件 1社区卫生服务双向转诊协议书甲方： 区 社区卫生服务中心乙方： 医院为提高社区卫生服务质量，推动社区卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就开展社区医疗卫生服务合作达成如下协议：l、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇危、急、难、重症病人，在病人自愿的前提下，及时转送到乙方进一步诊治。2、乙方对甲方转送的急、危、重病人和高危孕妇，应优先组织会诊处理，为病人提供优质、便捷的服务。3、在病人自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的康复期病人及慢性非传染病患者转至甲方进行康复治疗和连续治疗
2、。4、双方要及时向对方提供所转送病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗方案。5、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。6、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。甲方代表签字： 乙方代表签字： 年 月 日 年 月 日附件 2 双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自 费、其他)转诊原因:_转回日期_病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名_ 年 月 日双向转诊单 （上转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_转往医疗机构 _ 费别(医疗保险、公费医疗、
3、新农合、自 费、其他)双向转诊单 （下转单） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_住院病历号_联系电话_转回社区卫生服务中心/站 _费别(医疗 保险、公 费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章） 转诊医生签名_社区卫生服务机构联系电话：患方签字： 转诊日期 年 月 日转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_ 上级医疗机构联系电话： 转诊日期: 年 月 日 附件 3 双向转诊流程图实线表示上转过程；虚线表示下转过程。社区卫生服务中心责任医生接诊符合双向转诊指征的患者填写双向转诊上转单患者持双向转诊单到定点支援医院就诊安排医生接诊明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区安排转诊患者住院治疗门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交患者病情稳定符合转回社区指征住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交患者需门诊诊治 患者需住院向患者交待双向转诊注意事项支援医院双向转诊专职机构患者进行门诊诊治可以转回社区附件 4社区卫生服务中心双向转诊登记表（样表）健 康 档案 号 姓名性别年龄 住 址就诊时间诊断 转出时间转入医院随访情况转回时间处理方案责任医师（备注：第一联交患者，第二联留底统计）
