手术切口感染率调查表一、基本情况：姓名： 住院号： 病区： 科 床性别：1 男 2 女 年龄： 岁（月） 电话号码： 入院日期： 年 月 日 诊 断：1、 出院日期： 年 月 日 2、 住院天数 天 3、 二、手术情况：ASA 评分：、 术前 WBC： 109/L 体重： kg植入物：是 否 腔镜手术：是 否 围手术期用药：是 否手术日期 手 术 名 称手术时间（min）切口分级麻醉方式接台与否主刀医生（注：切口分级为 1 清洁，2 清洁-污染，3 污染；麻醉方式为 1 全麻，0 非全麻；接台：1 是，0 否）手术部位引流类型 术中出血 ml、输血 ml三、手术后感染的情况：切口感染：有 无 部 位： 表浅 深部 器官/腔隙 感染日期： 其他医院感染：有 无 感染部位： 感染日期： 微生物培养： 有 无 微生物名称： （请填医院感染表）调查者： 登记日期： 年 月 日
